2) кетаконазал по 200 мг внутрь 1–2 раза в сутки;
3) интраконазол внутрь, внутривенно 200–400 мг 1 раз в сутки.
К сожалению, консервативная терапия грибкового эндокардита малоэффективна, поэтому ее часто сочетают с хирургическим удалением инфицированного клапана, при этом рекомендуется раннее хирургическое лечение.
Выделить грибки из крови удается редко. О грибковой природе заболевания можно думать при развитии инфекционного эндокардита у лиц с заболеваниями кожи, наркоманов, при длительном лечении антибиотиками, глюкокортикоидами, у перенесших операцию на сердце, при наличии в клинической картине заболевания увеита, эндофтальмита, гнойных поражений артерий, тромбозов.
Для предупреждения грибковых инфекций на фоне массивной антибиотикотерапии инфекционного эндокардита целесообразно с середины курса вводить внутривенно амфотерицин В 1 раз в неделю 50 мг (Goodwin, 1985) или нистатин 500 тыс. – 1 млн ед. через 8 ч внутрь 3 раза в сутки (при необходимости дозу можно увеличить до 6—10 млн ед. в сутки) или леворин 500 тыс. ед. 3 раза в сутки.
При редких возбудителях инфекционного эндокардита, таких как хламидии, бруцеллы, риккетсии, применяются антибиотики бактериостатического действия, чаще всего тетрациклин по 750 мг через каждые 8 ч в течение 4–6 недель. Бактериостатические препараты при других видах возбудителей малоэффективны. Их чаще применяют в середине курса, когда уже получен эффект, но необходимо сделать перерыв в лечении бактерицидными препаратами из-за их токсичности. Назначают обычно линкомицин 2–3 г/сут. Инфекционный эндокардит у больных с искусственным водителем ритма сердца вызывается золотистым и эпидермальным стафилококком, стрептококком, грамотрицательной микрофлорой, грибами. Для лечения эндокардита у больных с искусственным водителем ритма применяют те же антибиотики, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах и внутривенно. В ряде случаев приходится менять водитель ритма.
Инфекционный эндокардит у наркоманов обусловлен в первую очередь золотистым стафилококком (50 %), стрептококком (20 %), грамотрицательной микрофлорой (15–20 %) и грибами (10 %). Антибактериальное лечение малоэффективно, часто требуется замена клапана.
Учитывая значительное количество антибактериальных средств, внедрение в лечебную практику новых активных антибиотиков, возможно применение и других программ лечения инфекционного эндокардита.
В последнее время для лечения инфекционного эндокардита стали широко применять новый антибактериальный препарат тиенам. Препарат состоит из 2-х компонентов: имипинема и циластатина натрия. Имипинем является первым препаратом нового класса В-лактамных антибиотиков карбапенемов. Он обладает очень широким спектром действия (шире, чем у всех известных и изученных антибиотиков), высокой бактерицидной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе множественнорезистентных штаммов, высокой устойчивостью к действию бактериальных В-лактамаз. Последнее обстоятельство делает эффективным имипинем против таких микроорганизмов, как Pseudomonas, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Bacteroides fragilis, Serratia spp, Enterobacter spp и др.
В организме человека имипинем метаболизируется и инактивируется почечным ферментом дегидропептидазой, поэтому его использует в сочетании со специфическим ингибитором этого фермента циластатином. Сам циластатин не обладает противомикробной активностью и не оказывает влияния на бактерицидное действие имипинема. Таким образом, циластатин натрия тормозит метаболизм имипинема в почках и значительно увеличивает его концентрацию в мочевыводящих путях.
Тиенам применяется для лечения инфекционного эндокардита, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, остеомиелитов.
Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 2–4 г (в зависимости от тяжести заболевания). Суточная доза вводится в 2–3 приема (интервалы между введениями 8—12 ч). Внутривенное введение осуществляется капельно, препарат растворяется в 5 %-м растворе глюкозы или изотоническом растворе поваренной соли.
Тиенам может применяться внутримышечно (обычно после достижения терапевтического эффекта от внутривенных вливаний) по 750 мг 2 раза в сутки. При нарушении функции почек и снижении клубочковой фильтрации суточная доза тиенама снижается в 1,5–2 раза.
Длительность лечения может составить около 3–4 недель.
Существует методика лечения стрептококкового эндокардита цефтриаксоном натрия, который вводился внутримышечно или внутривенно в разовой суточной дозе 2 г в течение 4 недель. Возможность разового, введения препарата в течение суток обусловлена тем, что благодаря периоду полувыведения цефтриаксона от 6 до 9 ч однократное его введение обеспечивает высокую концентрацию в крови в течение 24 ч. Лечение цефтриаксоном по такому методу оказалось высокоэффективным и хорошо переносилось.
Эффективность антибактериальной терапии
Критерии эффективности антибактериального лечения инфекционного эндокардита:
1) первые 48–72 ч лечения – улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости, лихорадки;
2) конец первой недели лечения – исчезновение или выраженное (до субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;
3) конец 2–3 недели лечения – нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности мочевого синдрома;
4) конец 4—6-й недели лечения – почти полная нормализация СОЭ (10–20 мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего периода васкулитов и тромбоэмболий.
При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.
Лечение антибиотиками считается адекватным, если концентрация препарата в крови превышает в 2–3 раза минимальную подавляющую концентрацию для соответствующего возбудителя и титр сывороточного бактериального теста равен 1:8. Антибактериальная активность сыворотки должна определяться на 3 день после начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь на исследование берут за 30–60 мин до введения антибиотиков, а в случае внутривенного введения препаратов – через 1 ч после прекращения инфузии, предположительно во время наименьшей концентрации антибиотика в крови.
Резистентность к антибактериальной терапии
Несмотря на выдающиеся успехи в создании новых антибиотиков, встречается немалое количество больных инфекционным эндокардитом, резистентных к антибактериальной терапии.
Резистентность к лечению при инфекционном эндокардите бывает первичная и вторичная.
При первичной резистентности применение основных антибактериальных средств вообще не дает никакого терапевтического эффекта и не вызывает ремиссии. Наиболее часто это наблюдается при остром инфекционном эндокардите или при эндокардите, вызываемом особо вирулентными микроорганизмами: синегнойной палочкой, сарциной, некоторыми другими грамотрицательными микроорганизмами. В таких случаях необходимо быстро решать вопрос о хирургическом лечении.
При вторичной резистентности антибактериальная терапия дает обычно первоначальный положительный эффект, однако в дальнейшем на фоне продолжающейся антибиотикотерапии возникает рецидив заболевания. При смене антибактериальных препаратов вновь наблюдается временное улучшение, а затем снова рецидив. В дальнейшем может наступить полная резистентность ко всем антибактериальным препаратам.
Основными причинами вторичной рефрактерности являются:
1) позднее начало лечения заболевания;
2) полиэтиологичность заболевания, особенно быстро устойчивость возникает при инфекционном эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, грибами, несколькими возбудителями одновременно;
3) нарушение конкурентных взаимоотношений между нормальной и условно патогенной микрофлорой организма, которая вступает в ассоциацию с возбудителем инфекционного эндокардита, чему способствует массивная антибактериальная терапия;
4) применение недостаточных доз антибиотиков, что обеспечивает первоначальный эффект со снижением температуры тела, а в дальнейшем приводит ко вторичной резистентности и активации собственной условно патогенной флоры;
5) иммунологические нарушения, прежде всего дефицит Т-системы иммунитета и фагоцитоза;
