Однако иногда возникает другая ситуация, когда целесообразно работать только с более «здоровым» из партнеров, поскольку с партнером-психопатом вряд ли можно быстро получить желаемые результаты. Здорового партнера можно научить, как лучше себя вести с психопатом и как ликвидировать критические ситуации с помощью правильно выбранной тактики.
1.2. Используемые методы
В лечебной практике применяются методы, которые хорошо известны в индивидуальной и групповой психотерапии; речь идет о рациональной, эмпатической, сравнительной, навыковой психотерапии, аутогенном тренинге (иногда гипнозе) и различных формах групповой терапии.
Рациональная психотерапия основана на разъяснении пациенту причин и сущности актуальных для него супружеских проблем с воздействием, направленным на изменение неадекватного поведения или на пересмотр своих позиций, нереалистических представлений и требований, приводящих к неудовлетворенности. Могут быть также использованы сравнительные примеры трудных жизненных ситуаций, инструкции, рекомендации, а также разбор конкретных ситуаций. Врач предлагает оптимальные формы решения проблем, используя с этой целью специальный информативный материал и логические доводы.
Эмпатическая психотерапия позволяет пациенту освободиться от накопившихся эмоций, особенно чувства безысходности, гнева, злости и агрессивности. Оно дает ему возможность пожаловаться на свои трудности, свободно рассказать о своей неудовлетворенности в спокойной и располагающей обстановке, в атмосфере доверия, гарантирующей полную безопасность, сохранение тайны, а также получение помощи. При повторных беседах и снятии напряженности пациент в ходе разговора может сам начать оценивать свою ситуацию и занять более адаптивную позицию (с повышением чувства собственного достоинства или усилением самокритичности) с соответствующей ориентацией в оценке (что более, а что менее важно) небольшим пониманием партнера (как он переживает возникшие трудности).
Врач входит в положение пациента и помогает ему открыто высказать и точнее сформулировать его противоречивые позиции и чувства.
Сравнительная психотерапия позволяет подвести пациента к пониманию того, как возникают его супружеские проблемы, в какой степени он повинен в их возникновении, почему различные неприятные ситуации повторяются и что он мог бы сделать для их предотвращения. Врач может вместе с пациентом глубже разобраться, на основе каких прошлых переживаний, моделей или неудовлетворенных потребностей возникают стереотипы его поведения. Подробный рассказ пациента о сложившихся в детстве отношениях, их развитии в подростковом возрасте, о прошлых знакомствах и эмоционально значимых жизненных успехах может дать ключ к пониманию тех проблем и переживаний, которые появились у пациента в настоящее время. Врач поощряет подобные воспоминания, выдвигает гипотезы о возможной зависимости пациента.
Навыковая психотерапия направлена на обучение пациента новым умениям, необходимым для успешного контроля за своим поведением при возникновении супружеских проблем, или на отучение его от неблагоприятных форм поведения, нарушающих согласие в семье. Здесь речь может идти о навыках аутогенного тренинга, т. е. о приобретении способности уверенно и спокойно говорить, конструктивно настаивать на своих требованиях, не унижая при этом партнера. Пациенты с астеническими чертами обучаются уверенному и независимому поведению, другие — упражняются в управлении своей мимикой, жестами, например оптимистичному, спокойному взгляду, который у самого пациента и его партнера будет вызывать положительные эмоции. Некоторым пациентам необходимо научиться владеть собой, сдерживать вспышки гнева, регулировать склонность к драматизированию или обвинениям и упрекам. Пациент может овладеть супружеской тактикой, описанной выше. Для регулирования внутренних переживаний можно использовать систему десенсибилизации при «аллергических» реакциях пациента на некоторые отрицательно действующие на него формы поведения партнера или «стоп-технику», которая позволяет по мысленному приказу «стоп» прервать нежелательный ход мыслей и представлений и затем переключиться на что-либо более приятное. Врач руководит освоением навыков, ставит определенные задачи и контролирует их выполнение.
Аутогенный тренинг позволяет овладеть искусством произвольной организации физического и душевного покоя, помочь пациенту снять напряжение, разумно регулировать и смягчать беспокойные ситуации в семье и свое психическое состояние, связанное с отношением к партнеру. Полезными могут оказаться уже простые формулы аутотренинга (тихо, тепло, дышится легко и спокойно, сердце бьется ровно, теплота разливается по телу, лоб холодный и др.). В случае необходимости их можно дополнить специальными индивидуальными формулами, которые аутосуггестивно улучшают отношение и намерения, такими как «супружеская ревность мне совершенно безразлична», «меня вовсе не интересуют супружеские измены, главное, чтобы в семье был покой», «я сумею овладеть собой», «дома тихо и приятно», «я приветлив и ласков», «все задуманное довожу до конца», «я самостоятельный и независимый», «я всегда внимательно слушаю партнера», «я стараюсь войти в положение партнера и сочувствую ему», «сначала выслушай, потом говори». Основные навыки целесообразно осваивать в группе пациентов.
Гипноз у легко внушаемых пациентов может усилить или ускорить действие аутосуггестивных формул, которые и используются с целью первичного самовнушения. Иногда к гипнозу прибегают для достижения такой цели, как отказ от эмоционально насыщенных переживаний, отрицательно влияющих на супружеские отношения. Терапевтическое внушение может звучать, например, так: «Прошедшие события выпадают из памяти, они теряются где-то вдали, они были когда-то очень давно. На вас перестают влиять события сегодняшнего дня, вы опять способны воспринимать положительные стороны ваших отношений, радоваться приятным переживаниям…».
Групповая психотерапия предоставляет возможность действенного, наглядного сравнения неадаптивных форм межличностных отношений и активного влияния установок, а также тренировки новых умений. Во время занятий заметно проявляются поддержка членов группы, имеющих подобные проблемы, и конфронтация собственных проблем и опыта других. Обратная связь с товарищами по несчастью подкрепляет сравнение. Свое поведение в семье и взаимоотношения с партнером каждый может «проиграть» в психологических сценах, где участники групповых занятий играют роли его домашних. Прием обмена ролями помогает лучше понять партнера и дать более объективную самооценку, увидев себя в «психодраматическом зеркале». С помощью членов группы пациент может на игровых моделях (в сценах) проверить и отрепетировать различные формы поведения и оценить его результаты. Группа может оказать моральную поддержку пациенту, укрепить в нем чувство собственного достоинства, необходимое для выхода из катастрофической зависимости от партнера. Помимо этого, группа может помочь в поисках форм адаптации пациента к семейной ситуации, которые, возможно, и не дадут ему удовлетворения, но позволят сохранить семью ради детей.
Лечебные группы организованы при некоторых психиатрических отделениях, ведущих амбулаторный прием. Эти группы, ориентированные на лечение неврозов, занимаются и проблемами супружеской терапии. Подобные группы могут быть организованы и при семейных консультациях. Полезный опыт в данной области имеет семейная консультация в Оломоуце [Mrazkova, 1979].
Нет четкой границы между материалом, представленным в этой главе, и тем, что можно назвать чисто индивидуальной психотерапией или групповой психотерапией. До тех пор пока работа с одним из супругов опосредует наше влияние на супружеские отношения и согласие в семье, можно считать, что этот подход является составной частью супружеской терапии в широком смысле. Если же все мероприятия ориентированы на психическое здоровье одинокого пациента, то вряд ли можно считать корректным употребление понятия «супружеская терапия».
К супружеской терапии в узком смысле относится работа с обоими супругами одновременно.
Супружеские пары обычно посещают консультацию 1 раз в неделю, иногда в течение одного месяца, но, как правило, в течение нескольких месяцев. Общее количество посещений составляет 5-15.
2.1. Построение приема
Содержание приема зависит от специализации врача и характера проблем супружеской пары. На первых приемах необходимо составить представление о взаимоотношениях супругов, выяснить их проблемы и спланировать подход к лечению. Более подробно эти вопросы были описаны в предыдущих главах. Здесь будут представлены возможные этапы лечения при синтетическом подходе с использованием некоторых соображений и примеров, почерпнутых из практики [Abies. Brandsma, 1978; Willi, 1982].
