Однако при совместных посещениях врача некоторые супруги не говорят о важных для них вещах и чувствах. Они опасаются, что их слова могут вызвать нежелательную реакцию партнера, что отразится на их дальнейшей совместной жизни.
Жена «потеряла эмоциональную связь» с мужем и не уверена, стоит ли теперь сохранять брак. Однако она еще не решила, что делать дальше и хотела бы это обсудить. В данном случае имеет смысл, чтобы при Таком разговоре присутствовал муж. Возможна ли ситуация сохранения брака «ради детей».
Жена имеет хорошо законспирированную внебрачную связь, и она не хочет ее потерять, поскольку она приносит ей удовлетворение и компенсирует некоторые фрустрации в супружеских отношениях. Она сама считает эту связь временной и не желает, чтобы она привела к распаду семьи. Имеет ли смысл продолжать работу с супружеской парой до тех пор, пока внебрачная связь не раскроется, или лучше предоставить возможность жене индивидуально обсудить свои проблемы, а при совместных посещениях врача не касаться данного вопроса?
Некоторые пациенты заявляют, что хотели бы слышать «всю правду», знать, что «действительно о них думает партнер и как к ним относится». Они утверждают, что «лучше горькая правда, чем приятная ложь», но обычно, едва услышав что-нибудь неприятное в свой адрес, чувствуют себя обманутыми, неправильно оцененными или несчастными или в отместку начинают говорить неприятные вещи партнеру. Они говорят, что хотели бы услышать критику, на самом же деле ожидают похвалу и чувствуют себя обманутыми, когда слышат то, что, как они заявляли, хотели бы услышать. Встречаются редкие случаи, когда партнер действительно считает аутентичность и правдивость основными принципами общения и не хочет верить «красивым словам» и отредактированным заключениям. Например, можно указать пациенту в индивидуальной беседе, «что» и «как» на данном этапе сделать, чему можно верить, а чему нет.
Некоторые заявления способны оказать действительно необратимое влияние на брак. Примером может служить заявление жены, что она мужа никогда не любила и вышла за него замуж «назло» своей «действительной любви». Иногда бывает трудно понять, что действительно является правдой, а что сказано в эмоциональном запале.
Учитывая указанные выше моменты, следует очень внимательно относиться к тому, что, когда и как открыто обсуждать при доверительной беседе с супружеской парой, пришедшей на прием. Иногда бывает весьма полезно, если в семье возникает атмосфера доверия, когда открыто проявляются любые отрицательные эмоции, высказываются критические замечания, возможно, и крайне неприятные, что в конечном итоге направлено на сохранение брака. Одним из регламентированных подходов в такой ситуации является, например, методика конструктивной ссоры, описанная выше. Однако во многих семьях применить ее нельзя. Поэтому с точки зрения сохранения семьи в ряде случаев лучше, чем пациент обсуждает с врачом свои проблемы с глазу на глаз, без присутствия своего партнера. В подобных случаях мы придерживаемся такого правила: «Если Вы чем-то неудовлетворены, скажите об этом нам, если же Вы довольны, скажите это партнеру».
3. Групповая супружеская терапия
Обычно в групповой супружеской терапий участвуют 5–7 супружеских пар [Ohlsen, 1977, 1979; Corey, Corey, 1977]. При этом используются принципы и методы обычной групповой психотерапии. Подходы, методы и действующие факторы были описаны нами в отдельной монографии [Kratochvil, 1978].
Принципы данного подхода такие же, как при работе с отдельной супружеской парой, однако здесь важным моментом является возможность обучения на живом примере, на модели отношений других. Методика значительно обогащается, поскольку в таких условиях можно разыгрывать ситуации, раздавая определенные роли пациентам. При этом можно не только рассказать о ситуации, но и непосредственно продемонстрировать альтернативные модели поведения; например, другой мужчина покажет мужу, как бы он себя повел в конкретной ситуации. Просмотрев несколько возможных вариантов, жена также может выбрать устраивающую ее альтернативу, которую потом муж может несколько раз проиграть. Можно также изменить роли и попытаться выявить скрытые мотивы неудовлетворительного поведения.
Групповая супружеская терапия позволяет лучше освоить различные виды общения, например научиться тактично высказывать не слишком приятные вещи своему партнеру. Кроме того, она дает возможность правильно оценить результаты конструктивной ссоры: каждая пара может испытать это на себе и получить оценку со стороны других. Можно совместно учиться кооперативным соглашениям, а также услышать от других (таких же пациентов) их мнение по поводу решения конкретных проблем.
3.1. Формы работы с супружеской парой в группе
Мы хорошо знакомы с тремя формами групповой психотерапии в работе с супружескими парами: в семейной консультации, в рамках групп при дневных стационарах для невротиков и в рамках однодневного отделения для невротиков в терапевтических клиниках.
1. Групповая психотерапия в семейной консультации была освоена прежде всего в консультациях г. Брно [Capponi, Gbelcova, 1977]. Преобладали группы, состоящие из 4–6 супружеских пар (одно посещение в неделю в течение 2–3 мес). Перед началом работы со всей группой проводилось несколько сеансов раздельной работы с входящими в нее мужчинами и женщинами (две подгруппы). Нахождение контакта и развязывание свободной дискуссии значительно легче проходили в гомогенных подгруппах, но было довольно трудно преодолеть некоторую Заторможенность при слиянии их в одну группу. В критических замечаниях Planova и соавт. (1979) обращают внимание на риск усиления защитных реакций в группах, где присутствуют оба супруга. Динамически ориентированная работа группы супружеских пар предполагает атмосферу коммуникационной безопасности, преодоления привычных ограничений, аутостилизации и устоявшихся мнений. Всего этого не удается увидеть в группах супружеских пар, поскольку супруги и в группе продолжают сохранять свою оборонительную позицию. С типичным «раскрытием» пациента мы сталкиваемся только тогда, когда его партнер начинает оправдываться, хотя обычно пациент хочет попасть в группы лишь для того, чтобы эта информация не выплыла. Часто отмечаются и неблагоприятные последствия занятий в группе, когда партнеры приходят вместе домой. Контатимически выработанные выводы после сеанса групповой терапии могут стать источником эскалации семейного конфликта. Поэтому многие исследователи считают, что наиболее целесообразно при проведении сеансов групповой супружеской терапии ориентироваться не столько на динамическую групповую психотерапию, сколько на инструктивный разбор вопросов, касающихся жизни супругов (ведение домашнего хозяйства, проведение свободного времени, воспитание детей и др.).
Поэтому привлечение методов динамической психотерапии, обычных при работе с группой, достаточно спорно в тех случаях, когда группы состоят из супружеских пар. Более популярными становятся бихевиористические методы супружеской терапии, ориентированные на выработку навыка положительного общения и умения решать проблемы.
Liberman и соавт. (1980) рекомендуют работать с группой, состоящей из 3–5 супружеских пар, подбирая пары приблизительно одного возраста и с одинаковым образовательным уровнем. Предпочтение отдается замкнутым (а не открытым) группам. Цикл лечения включает 10–12 сеансов (по 1 сеансу в неделю, продолжительность сеанса 2 ч). Работа ведется двумя врачами. Группа помогает придумывать модели и ситуации, которые могут использовать супруги; отдельные пары сравнивают свое поведение. В группе проигрываются и комментируются различные формы общения и способы решения проблем, вырабатываются и сравниваются супружеские соглашения и контролируется их выполнение.
Hahlweg, Schnidler, Revenstorf (1982) использовали жесткие организационные рамки: сеанс продолжается 2,5–3 ч, лечебный цикл состоит из 10–15 сеансов. Во время сеансов супружеские пары учатся четко формулировать свои переживания, выделять основные пожелания и конкретизировать свои требования относительно изменений в поведении партнера.
В качестве базы для проведения подобных сеансов можно использовать материал, представленный в соответствующем разделе главы II.
В семейной консультации города Соколова была создана замкнутая группа из 6 супружеских пар, собиравшихся 1 раз в неделю на 3 ч в течение полугода. Группу вели два врача — муж и жена. Регулярным недельным сеансам предшествовал 3-дневный совместный выезд на природу, в котором участвовали члены группы со своими детьми, а также врачи со своими близкими. Совместное проведение выходных дней ускоряет завязывание контактов в группе и дает большое количество предварительного материала, позволяет наблюдать типичные отношения между супругами и изучать адаптационные реакции на возникающие новые связи с остальными членами группы при длительном общении. В практической работе используются методы и теоретические основы гуманитарно-психологического и системного подходов. В отличие от методов, применяемых в Брно, в Соколово имеется также ценный опыт работы с использованием динамически ориентированного подхода, интерпретации патогенных факторов, действовавших в прошлом. Опыт показывает, что для создания необходимой атмосферы, обеспечивающей возможность групповой работы и с материалом интимного характера, требуется по меньшей мере 3 мес. В процессе Групповой терапии проводились и индивидуальные консультации, а также использовались элементы рационального и бихевиористического подхода.
