Через 5–6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (под стопами скамейка) и занятия проводят в исходном положении лежа и сидя. Вводят упражнения с гимнастическими предметами, с сопротивлением и легким отягощением. В этом периоде противопоказаны специальные упражнения, направленные на увеличение подвижности в тазобедренном суставе. Специальные упражнения чередуют с дыхательными и об-щеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц. Если больной может самостоятельно сидеть на кровати продолжительное время, его можно переводить в вертикальное положение. Вначале ему следует постоять у кровати, держась за ее спинку, затем его обучают передвижению при помощи костылей. Масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
В восстановительном периоде при достаточной консолидации перелома задачи ЛФК сводятся к полному восстановлению функции поврежденной ноги, овладению навыком самостоятельной ходьбы. В занятиях используют общеразвивающие упражнения с гимнастическими предметами и без предметов, упражнения, направленные на формирование правильной осанки, прикладные упражнения и упражнения у гимнастической стенки, различные виды ходьбы (ритмичная ходьба, ходьба с высоким подниманием колен, с перешагиванием препятствий, ходьба по дорожке с различным покрытием и т. д.). Нагрузка на поврежденную ногу допускается через 3 месяца после травмы.
При труднорепонируемых поперечных и косопоперечных переломах проксимального отдела бедра проводят металлоостео-синтез. После операции конечность укладывают на стандартную шину. В занятия включают общеразвивающие и дыхательные упражнения. Со 2-го дня после операции рекомендуются специальные упражнения (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, ротационные движения в голеностопном суставе, изометрическое напряжение мышц бедра и голени). Упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине.
Через 5–7 дней гамак стандартной шины заменяют съемным гамачком или под оперированную ногу подводят ватно-марлевый валик, обеспечивающий расслабление мышц, и осторожно выполняют активные движения в коленном суставе. После снятия швов разрешается увеличить амплитуду движений в коленном суставе, поднимать и отводить прямую ногу.
К 7-14 дню после операции при общем удовлетворительном состоянии больного занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами, с сопротивлением и отягощением. Изометрическое напряжение мышц бедра и голени увеличивают до 5–7 с.
Широко используют специальные упражнения, аналогичные рекомендуемым больным при операциях по поводу медиального перелома шейки бедра. Под контролем рентгенограммы и при удовлетворительном состоянии больного переводят в вертикальное положение и обучают передвижению с помощью костылей. Дозированная нагрузка на ногу разрешается через 2–2,5 месяца после операции.
Повреждения диафиза бедренной кости. Методика лечебной гимнастики аналогична описанной выше. Вместе с тем имеется ряд отличий.
1. Скелетное вытяжение, проведенное за бугристость больше-берцовой кости, оставляют до образования костного сращения (до 1,5–2,5 месяца).
2. Учитывая локализацию перелома и участие определенных мышечных групп в смещении костных отломков, в первые 10–14 дней не рекомендуется проводить изометрическое напряжение мышц бедра. Лечебные мероприятия в это время направлены на расслабление мышц и репозицию отломков. В связи с этим кратковременное изометрическое напряжение мышц бедра (2–3 с) для улучшения кровообращения применяют лишь после сопоставления отломков. В дальнейшем (3-5-я неделя после травмы) изометрическое напряжение должно быть более интенсивным и продолжительным (5–7 с). Мышечное напряжение при этом способствует не только улучшению кровообращения в области перелома, но и направлено на компрессию отломков, что также ускоряет процессы консолидации.
3. К концу 4-й недели в периаритикулярных тканях коленного сустава еще не успевают развиться вторичные реактивные изменения, поэтому при осторожном выполнении упражнений опасность смещения отломков меньше, чем в более поздние сроки при возникшей уже тугоподвижности. Чтобы больной мог проводить активные движения в коленном суставе, груз с голени и стандартный гамачок или бинт на шине, соответственно ложу голени, временно снимают. Это позволяет больному касаться пяткой постели и полностью выпрямлять ногу в коленном суставе. В дальнейшем для увеличения объема движений под коленный сустав подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. Это упражнение больной должен выполнять в течение дня 5–6 раз. После окончания занятия шину бинтуют и к голени подвешивают груз.
4. Через 2,5–3 месяца после травмы больному разрешают ходить при помощи костылей, вначале без нагрузки на ногу, а через 3 месяца с нагрузкой.
5. При недостаточно сформированной костной мозоли (через 1–2,5 месяца) вытяжение снимают и накладывают полную или короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1–3 месяца. В этом случае в занятиях применяют динамические и статические упражнения для верхних конечностей и плечевого пояса: статические упражнения для мышц туловища; динамические и статические упражнения для неповрежденной конечности; изометрическое напряжение мышц бедра и голени, активные движения пальцами стопы, идеомоторные упражнения для поврежденной конечности.
Повреждения коленного сустава (растяжение, разрывы боковых связок, крестообразных связок, повреждения менисков, переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, межмыщелко-вого возвышения и надколенника). Лечебную гимнастику назначают на 2-3-й день после травмы.
В периоде иммобилизации (гипсовая повязка) основные задачи лечебной гимнастики: повышение общего тонуса больного, предупреждение внутрисуставных спаек, профилактика снижения силы и выносливости мышц, ригидности сустава, улучшение крово– и лимфообращения для стимуляции регенеративных процессов. В занятия включают общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы, активные движения здоровой ногой, специальные упражнения (движения в суставах, свободных от иммобилизации, изометрическое напряжение мышц бедра, идеомоторные упражнения). Для улучшения периферического кровообращения следует опускать поврежденную ногу (при иммобилизации гипсовой повязкой) на непродолжительное время с кровати, придавая затем ей возвышенное положение. В этом периоде при иммобилизации ноги гипсовой повязкой больным разрешают передвигаться на костылях через 1–2 недели без нагрузки.
В постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц конечности, увеличение амплитуды движений в суставах, овладение навыком передвижения с помощью костылей. Общеразвивающие упражнения чередуются со специальными (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, активные движения в коленном и тазобедренном суставах). В первые дни движения в коленном суставе выполняют в облегченных условиях (под ногу подводят скользящую плоскость или фиксируют стопу на роликовой тележке), с помощью инструктора, лямок и т. д. Средние сроки активизации движений в коленном суставе приведены в таблице 4.
Таблица 4
Средние сроки активизации движений после повреждений и травм в коленном суставе
Занятия проводят в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку и сидя. Противопоказаны упражнения, растягивающие связочный аппарат сустава (маховые движения, приседания и др.). Больные передвигаются с помощью костылей не только в пределах палаты и отделения, им разрешают спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы. Показаны физические упражнения в воде.
В постииммобилизационном периоде еще нельзя осуществлять осевую нагрузку на поврежденную конечность.
Примерный комплекс специальных физических упражнений в постиммобилизационном периоде
И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища.
1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6–8 раз).
2. Изометрическое напряжение мышц бедра продолжительностью 5–7 с (4–5 раз).
3. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленном суставе, скользя стопой по постели (6–8 раз).
4. Попеременное отведение и приведение ноги, скользя ею по постели (6–8 раз).
5. Круговые движения стопами (8-12 раз).
6. Имитация ходьбы по постели (10–14 раз).
7. Захватывание пальцами стопы мелких предметов. Удерживание предмета в течение 5–7 с (по 4–5 раз).
И. п. – лежа на животе.
