Если вы живёте и спите один, или же ваш партнёр слишком крепко спит, то этой защиты ночью вы лишены[109]. Но есть и другой способ обезопасить себя.
Некоторые компании предлагают сейчас постоянные измерители глюкозы. Они работает через маленький датчик, установленный под кожу, их принцип действия аналогичен действию инсулиновых помп. Датчик постоянно измеряет сахар в жидкости под кожей. Радиопередатчик с источником питания прикрепляется к коже или одежде. Передатчик замерят сахар несколько сотен раз в день и отправляет результаты на маленький приёмник, который можно носить, например, в кармане. Результат измерения, отображаемый на экране, показывает значение сахара крови примерно за 20 минут до текущего момента. На экране также отображается стрелка, указывающая тенденцию, растёт или падает сахар. Самое полезное в этом приборе – звуковой сигнал, который можно настроить на определённое значение сахара, а также на быстрое его падение. Однако у этих приборов есть определённые недостатки, так что они подходят не всем, и уж совершенно точно не подходят мне и вот почему:
· Датчик находится под кожей на протяжении 3 дней, за это время можно получить воспаление в месте его введения или даже инфекцию (вероятно, риск не очень велик).
· Фиброз, или образование рубцовой ткани на месте ввода датчика (хотя пока и не ясно, сколько времени на это потребуется) может снизить точность измерений.
· Измерения с помощью этих приборов изначально менее точны, чем измерения с помощью тест-полосок и крови из пальца, так что приборы надо калибровать дважды в день. На текущий момент я рекомендую делать любые корректировки сахара крови только на основе измерений сахара в крови из пальца.
· И приборы, и расходные материалы стоят достаточно дорого, и не все страховые компании будут готовы компенсировать их приобретение.
· Реклама таких продуктов может ложно подразумевать (хотя и не утверждать напрямую), что комбинация измерителя глюкозы и инсулиновой помпы позволяет автоматически контролировать и вводить инсулин, что позволяет поддерживать нормальный уровень сахара круглосуточно.
· Датчик обычно крепится на животе, а сам прибор довольно громоздок.
· Датчик обычно работает всего 3 дня, т.к. фермент, в нём используемый, постепенно расходуется.
· Установка прибора требует предварительной тренировки.
В настоящее время данные приборы имеют весьма ограниченную функциональность, но совершенно очевидно с инженерной точки зрения, что данные приборы будут значительно улучшены со временем. Тем не менее, я не обольщаюсь – данная технология уже известна в течение многих лет, и производители заработали уже кучу денег, применяя её некачественно. Можно ещё надеяться, однако, что какой-нибудь блестящий предприниматель разработает высокоточный датчик, который и будет выдавать точные и своевременные значения сахара крови.
До настоящего времени, повторюсь, этого не произошло. Подводя итог: если бы я жил один, я бы использовал измеритель глюкозы для защиты от ночной гипогликемии, и не использовал бы инсулиновую помпу вообще.
Неосведомлённость о гипогликемии.
У некоторых диабетиков отсутствует или снижена возможность ощущать предупреждающие признаки гипогликемии. Это происходит в 5 случаях, зафиксированных в научной литературе:
· Тяжёлая автономная невропатия (повреждение из-за хронически высокого сахара крови нервов, контролирующих рефлекторные функции организма).
· Медуллярный фиброз надпочечников (разрушение из-за хронически высокого сахара крови клеток надпочечников, вырабатывающих эпинефрин). Это особенно актуально при длительном некомпенсированном диабете.
· Хронически низкий сахар крови.
· Использование бета-блокаторов для борьбы с гипертонией и сердечными болями.
· Использование больших (нефизиологических) доз инсулина, что случается у тех, кто сидит на высокоуглеводной диете.
Все эти ситуации возникают в результате пониженной выработки или чувствительности к эпинефрину, гормону, который вызывает дрожь, бледность, учащённый пульс и другие симптомы гипогликемии. Что интересно, выработка или чувствительность к эпинефрину понижены либо у тех, у кого сахар крови хронически повышен, либо же у тех, у кого он хронически понижен.
Поражение вегетативной нервной системы при повышенном сахаре крови обсуждалась ранее. Те, у кого сердечный ритм на интервале R-R[110] серьёзно уменьшен, могут быть особенно подвержены этой проблеме.
Те, у кого часто случаются эпизоды гипогликемии или хронически низкий сахар крови, обычно приспосабливаются к этим условиям. Они становятся менее чувствительными к эффектами от воздействия эпинефрина который, постоянно поступая в кровь в больших количествах, загрубляет свои собственные рецепторы. Эта ситуация не может быть обнаружена при замерах R-R, однако легко определяется при постоянном контроле сахара крови. Если ситуация вызвана хронически низким сахаром, то она исправляется приведением сахара в норму.
Неосведомлённость о случаях гипогликемии может привести к подавлению одного из потенциально важных для сохранения жизни предупреждающих сигналов. Чтобы исправить это, сахар крови должен измеряться более часто. Для некоторых может потребоваться измерять сахар каждый час в течение 5 часов после еды вместо одного или двух раз. К счастью, у нас есть средства для этого, надо лишь правильно их применить.
Я часто сталкиваюсь с пациентами, которые не применяют таблетки глюкозы при понижении сахара, т.к. они «чувствуют себя прекрасно». Это крайне опасно, такие пациенты – первые кандидаты на потерю сознания или участие в автомобильных авариях.
Есть у вас гипогликемия или нет – крайне важно, чтобы вы измеряли сахар крови перед началом вождения машины и каждый час во время, конечно же, найдя безопасное место для остановки.
Постуральная гипотензия[111] – великий обманщик.
Обмороки – довольно распространённое явление, обычно их число увеличивается с возрастом. Для диабетиков это особенно актуально. Ещё более распространены предобморочные состояния. Это состояние, когда вы чувствуете, что упадёте, если прямо сейчас не приляжете. Одновременно окружающее может выглядеть серым и поле зрения сужается. Существует много причин для возникновения обмороков и предобморочных состояний. Они включают в себя нарушения в работе сердца и нервной системы, приём некоторых лекарств и обезвоживание. У диабетиков они не так распространены, как внезапное падение давления, вызванное автономной невропатией или неправильным применением антигипертензивных препаратов[112], особенно диуретиков и альфа-1 адренергических антагонистов, таких как празозин и теразозин.
Когда большинство людей встаёт из положения сидя на корточках или лёжа на спине, мозг посылает сообщение сосудам в ногах мгновенно сжаться. Это предотвращает прилив крови к ногам, что могло бы вызвать недостаток крови и кислорода в головном мозге. Если у вас на протяжении многих лет был повышенный сахар крови, нервы, передающие сигналы к сосудам в ногах, могут плохо справляться с этой задачей (признак автономной невропатии). Если такое случается, то возникает резкое падение кровяного давления. У некоторых оно компенсируется тем, что сердце начинает чаще биться и ускоряет ток крови, но, к сожалению, этого не происходит у многих диабетиков, страдающих автономной невропатией.
Другой пример: если вы обильно покушали, то кровь может прилить к пищеварительному тракту, что также может привести к снижению кровоснабжения мозга. Нормальные механизмы, предотвращающие такие ситуации, могут не сработать при автономной нейропатии. Для того, чтобы оценить реакцию пациентов, я провожу исследования интервала R-R у всех моих пациентов в положении стоя и лёжа на спине. Недавние исследования пациентов в США показали, что 20% людей в возрасте старше 65 лет и 30% людей старше 70 лет имеют постуральную гипотензию. Для диабетиков это процент выше.
Распространённая ситуация для диабетиков: они падают в обморок во время ночного похода в туалет, когда встают с кровати. Чтобы этого избежать, надо сначала сесть в кровати и посидеть так несколько минут перед тем, как вставать.
Если обморок произошёл из-за низкого кровяного давления в результате автономной нейропатии, необходимо уложить потерявшего сознание на ровную твёрдую поверхность и поднять его ноги выше головы. Пострадавший должен прийти в себя практически сразу.
Признаки обморока похожи на признаки гипогликемии средней или большой тяжести. В обоих случаях мозг испытывает недостаток важнейшего элемента: кислорода при обмороке и глюкозы при гипогликемии. Более того, постуральная гипотензия может возникать из-за гипогликемии.
Что бы не было причиной возникновения обморока или предобморочного состояния, сахар обязательно должен быть измерен, чтобы избежать гипогликемии. Если сахар в норме, то введение глюкозы не решит проблему. Люди, страдающие постуральной гипотензией, как правило решают эту проблему, нося специальные компрессионные чулки с распределяемым давлением 30-40 мм рт.ст. (2 класс). Если этого недостаточно, то необходимо использовать специальные колготки с высокой талией.
