Кетоны и кетонокислоты в больших количествах ядовиты и что более важно, почки будут пытаться вывести их с мочой во всё больших количествах, тем самым увеличивая обезвоживание. Признаками кетоацидоза в тяжёлой форме являются большое количество кетонов в моче, сильная жажда, сухость во рту, тошнота, частое мочеиспускание, затруднённое глубокое дыхание и высокий уровень сахара в крови (обычно выше 19 ммоль/л).
Другое опасное осложнение, возникающее при высоком сахаре и обезвоживании – гиперосмолярная кома, потенциально даже более опасно, оно возникает у людей, чьи бета-клетки всё ещё вырабатывают немного инсулина («гиперосмолярная» означает высокую концентрацию глюкозы и хлорида натрия в крови из-за недостаточности воды в крови, чтобы растворить эти вещества). Обычно подобные ситуации возникают у людей, чьи бета-клетки вырабатывают достаточно инсулина для подавления метаболизма жиров, но недостаточно, чтобы предотвратить очень высокий сахар крови. В результате кетоны могут и не появляться в моче или в выдыхаемом воздухе. Поскольку подобная ситуация чаще возникает у пожилых людей, которые не испытывают сильной жажды при обезвоживании, то и степень обезвоживания у них как правило выше, чем при кетоацидозе. Ранние симптомы гиперосомлоярности включают в себя сонливость и путанность. Сверхвысокие сахара крови (выше 80 ммоль/л) были зафиксированы при гиперосмолярной коме. Недостаток жидкости может стать столь серьёзным из-за того, что и мозг также обезвожен. Потеря сознания и смерть могут возникать как при гиперосмолярной коме, так и при тяжёлом ДКА.
Лечение этих состояний включает в себя возмещение жидкости и инсулин. Возмещение жидкости само по себе может дать прекрасный эффект по отношению к сахару крови, т.к. она разбавляет глюкозу в крови, а также позволяет почкам вывести избыток глюкозы. Жидкость также помогает почкам вывести кетоны при ДКА. Для нас важно не бороться с такими ситуациями – это задача врача в больнице, а предотвратить их возникновение.
Тошнота, рвота и диарея.
Тошнота, рвота и диарея в основном вызываются бактериальными или вирусными инфекциями, иногда связанными с гриппоподобными заболеваниями. Основная часть лечения в таких случаях – перестать есть. Т.к. человек вполне определённо может выжить в течение нескольких дней без еды, это не должно составить проблемы. Но в случае диабетиков возникает важный вопрос: какую дозу инсулина или ИСА в таком случае применять.
Определение нужной дозы лекарств.
Если вы следуете нашему курсу лечения, то ответ прост: вам следует принимать то количество лекарства, которое вы обычно принимаете для покрытия базального этапа, т.е. натощак, и не принимать лекарств для покрытия приёмов пищи. Например, если вы обычно принимаете «Детемир» или «Гларгин» в качестве базального инсулина при пробуждении и на ночь, и «Регуляр» или «Лизпро» («Аспарт», «Глюлизин») перед едой, то вам следует принимать базальный инсулин и перестать принимать «Регуляр» или «Лизпро» перед едой, которую вы и так не едите. Точно также, если вы принимаете ИСА утром и/или на ночь, а также перед едой, то вы не принимаете дозы перед едой, т.к. просто не едите.
В приведённых случаях важно помнить, что те лекарства, что принимаются натощак, должны продолжать приниматься в тех же самых дозах. Это указание находится в прямом противоречии с традиционными методами лечения, но это главная причина, по которой пациенты, следующие моей методике, не получают у себя развития гиперосмолярной комы или ДКА во время болезни.
Конечно же, если у вас рвота, то вы не имеете возможности принимать оральные препараты, и это само по себе создаёт проблему.
Помните, т.к. и инфекция, и обезвоживание вызывают повышение сахара, вам может потребоваться дополнительное покрытие инсулина для компенсации повышения сахара. Такое покрытие обычно имеет форму инсулина «Лизпро». Это одна из причин, по которой я являюсь горячим сторонником обучения всех без исключения диабетиков технике введения инсулина, даже тех, кто не болен и чьё состояние может контролироваться лишь диетой и ИСА.
Применение инсулина может быть особенно важно во время болезни, т.к. предотвращает повышенную нагрузку на бета-клетки, которые в противном случае выгорают. Это также является ещё одной причиной, по которой обязательно надо связаться с вашим лечащим врачом, если вы почувствовали, что заболеваете. Ваш врач сможет подсказать вам, сколько инсулина дополнительно вам надо принимать, и когда. Инструкция по приёму была уже расписана ранее в этой книге, но т.к. это крайне важная тема, я приведу её ещё раз, в сокращённом виде:
1. Измеряйте сахар крови при пробуждении и через каждые 5 часов после.
2. Вводите достаточное количество «Лизпро» для приведения сахара к целевому значению. Предпочтительнее использовать внутримышечное введение, т.к. они дают более быстрый эффект, но и подкожное введение также вполне применимо. Разумно будет также вести проверку сахара и применение инсулина даже ночью, пока сахар имеет тенденцию к росту.
Если вам настолько плохо, что вы не можете сами ни измеряться, ни вводить инсулин, это необходимо делать кому-то ещё за вас, или же вас следует госпитализировать. Возможные последствия столь серьёзны, что у вас просто нет другого выбора.
Отмена других лекарств.
Определённые виды лекарств, которые могут ускорить обезвоживание или временно нарушить функции почек, должны быть отменены во время болезней, вызывающих обезвоживание. Список этих лекарств включает в себя диуретики, ингибиторы АПФ и лекарства от артрита, такие как НПВП[115] (ибупрофен, Мотрин, Адвил), а также COX -2 ингибиторы. При этом НПВП могут в крайнем случае быть использованы, если другие лекарства окажутся неэффективны. Обсудите с вашим врачом возможность отказа от приёма лекарств, которые он прописал, если вы не можете связаться с ним, тогда просто отменяйте приём.
Контроль рвоты.
Основным методом борьбы является восполнение жидкости, однако, если у вас рвота, то вероятно, вы не сможете удержать ничего в себе, в том числе и жидкость. Если симптомы исчезли после первого же случая рвоты, то вам, скорее всего, не потребуется предпринимать никаких мер (но всё равно надо оповестить вашего врача). Обычная тошнота моет быть излечена с помощью сердства Tigan (триметобензамида гидрохлорид) – свечи, применяемые ректально каждые 3-5 часов, если рвота продолжается. Tigan не следует применять орально, т.к. при рвоте он, скорее всего, не успеет подействовать. Свечи следует хранить в холодильнике.
Tigan работает в большинстве случаев, но примерно в трети случаев – нет, что является ещё одной причиной, по которой следует обратиться к своему врачу, если вы заболели чем-то, вызывающим обезвоживание (тошнота, рвота, диарея, лихорадка). Если тошнота или рвота продолжается более 4 часов или Tigan не помог в течение часа, ваш врач может прописать вам применить вторую или третью дозу или предписать отправиться в приёмный покой больницы для проведения внутривенного вливания раствора и определения причины заболевания. Некоторые ситуации, такие как непроходимость кишечника могут также привести к рвоте. Рвота – серьёзная проблема для диабетиков и с ней надо бороться со всей серьёзностью.
Большие дозы Tigan могут оказать серьёзное влияние на нервную систему, особенно у детей и худых пожилых людей. Когда со рвотой справились, обычно не требуется серьёзного дальнейшего вмешательства – приёма лекарств чаще чем раз в 3 часа, или в дозах, превышающих 100 мг для детей или худых пожилых людей старше 65 лет, и 200 мг для всех остальных. Если Tigan не помог в течение часа, то примите ещё одну дозу и обязательно позвоните ещё раз вашему лечащему врачу.
Возмещение жидкости.
Как только вы справились со рвотой, немедленно приступайте к приёму жидкостей. Сразу же возникает 2 вопроса: что пить и в каких количествах? Для ответа на эти вопросы следует принять во внимание три фактора.
Первое: она должна быть приемлемой. Второе: она не должна содержать углеводы. Это указание также входит в противоречие с обычными рекомендациями, которые включают в себя подслащённые напитки, чтобы компенсировать избыточное количество инсулина, применяемое многими диабетиками. И наконец, жидкость должна восполнять недостаток электролитов – хлоридов натрия и калия, т.е. того, что теряет тело вместе с жидкостью. Жидкости, которые обычно пьют мои пациенты включают в себя диетическую газировку, разбавленный чай со льдом, минералку, воду, а также безуглеводные бульоны или супы. В эти жидкости мы добавляем электролиты.
На каждый литр необходимо добавить:
Не более 1 чайной ложки соли (1/2 ложки, если на вкус получается чрезмерно солоно) – это даст хлорид натрия. 1/4; но не больше чайной ложки заменителя соли – это даст хлорид калия.
