Ричард Фербер - Сон ребенка. Решение всех проблем

• нарушения сна (различной степени тяжести);

• нарушения сердечного ритма (для детей нетипично).

В течение двух лет, предшествовавших визиту ко мне, Брендан неизменно спал во второй половине дня по 40–60 минут. Он обычно ложился после ужина, примерно в 19.00, и спал до 6.00. И все бы ничего, но Брендану было 10 лет. Иногда он засыпал на 10–15 минут и в школе, хотя чаще всего мог справиться с сонливостью после возвращения домой. Когда мы познакомились, он учился в четвертом классе, и у него уже начались проблемы как с успеваемостью, так и с общением. Его учительница была обеспокоена и считала, что его необходимо направить к социальному педагогу.

Восемнадцатилетняя Жаклин также для своего возраста спала удивительно много: 10 часов ночью и, как правило, два раза по 20 минут днем. Иногда на нее вдруг нападала такая сонливость, что не заснуть было почти невозможно, даже если она не бездействовала. Годом раньше она попала в аварию (к счастью, неопасную), заснув за рулем. С тех пор она водила машину редко и никогда не ездила одна. Колледж она бросила после первого курса, поскольку была не в состоянии бодрствовать весь учебный день и выполнять задания. Чрезмерная сонливость впервые проявилась у Жаклин в 15 лет, а к моменту нашей первой встречи она заметила два новых симптома. Во-первых, иногда вечером, уже погружаясь в сон, она чувствовала, что не может шевельнуться, ей подчинялось только дыхание и глазные яблоки. Паралич длился несколько минут или до тех пор, пока она не засыпала либо кто-нибудь не трогал ее или не заговаривал с ней. Во-вторых, когда она от души смеялась, а иногда и злилась, то испытывала физическую слабость. Становилось трудно держать голову прямо или подгибались колени, так что порой она даже падала. Оба симптома пугали ее, а слабость нередко оборачивалась неловкостью, и Жаклин было трудно даже рассказывать об этом.

Оба эти пациента страдали нарколепсией, основным симптомом которой является чрезмерная сонливость. Со временем у нарколептичных детей обычно развиваются и другие симптомы, как у Жаклин: внезапные приступы слабости в дневное время (катаплексия), временный паралич и галлюцинации при засыпании или пробуждении (сонный паралич и гипнагогические галлюцинации). Более того, приступы катаплексии, наблюдавшиеся у Жаклин, – главная особенность этого нарушения. У Брендана они еще не развились, но почти наверняка начались бы в дальнейшем.

Нарколепсия – довольно редкое, но не уникальное заболевание. В США оно возникает примерно у одного ребенка из 2000, то есть распространено лишь вдвое меньше, чем рассеянный склероз, и в пять раз больше, чем муковисцидоз. У мальчиков и девочек оно встречается с одинаковой частотой. Среди 40 000 болельщиков, присутствующих на баскетбольном матче, около 20 уже имеют нарколепсию или вскоре заболеют ею.

Как правило, нарколепсия не проявляется до среднего подросткового возраста, хотя у Брендана она началась раньше. И у Брендана, и у Жаклин симптомы наблюдались несколько лет, прежде чем был поставлен диагноз и начато лечение. У большинства больных нарколепсия остается невыявленной от восьми до десяти лет, и не потому, что ее невозможно диагностировать раньше, а по той причине, что симптомы остаются незамеченными или неправильно интерпретируются.

Не у всех сонливых детей есть нарколепсия. Тяга к сну может быть симптомом и других расстройств, различных заболеваний и депрессии. Аномально сонливых детей объявляют «ленивыми» или «безынициативными», причем врачи совершают эту ошибку не реже, чем родители. Однако сонливость – серьезный симптом, от которого нельзя отмахиваться. Если ребенок кажется более сонным, чем можно ожидать, отнеситесь к этому внимательно. Подростка, который день за днем остается сонным без видимой причины, обязательно нужно показать врачу.

Если вы подозреваете у своего ребенка нарколепсию или любую другую проблему, описанную в этой главе, первое, что следует выяснить, – действительно ли он аномально сонлив. Крайние проявления очевидны, но чем менее выражена сонливость, тем труднее ее заметить. Примерные показатели нормальной продолжительности сна у детей разного возраста приведены в таблице «Средняя потребность ребенка в сне в зависимости от возраста» в главе 1. Если ребенок спит до двух часов больше среднего, но нормально себя чувствует в течение дня, значит, скорее всего, волноваться не о чем. Если же разница превышает два часа или ребенок выглядит днем усталым, хотя ночью спит сколько хочется, это повод задуматься. Например, восьмилетнего ребенка, имеющего 15-часовой ночной сон, нужно показать врачу, даже если днем он бодр и энергичен. Возможно, он просто любит поспать, но потребность в столь долгом сне может указывать на проблему. Еще один признак чрезмерной сонливости – дневной сон, сохраняющийся в начальной школе. В норме потребность в дневном сне существенно снижается уже к четырем годам, а в пять лет тихий час – редкость. Любой ребенок шести лет и старше, регулярно спящий днем или вернувшийся к тихому часу, каким бы коротким этот сон ни был, может оказаться аномально сонливым.

Труднее понять, является ли чрезмерно сонливым ребенок, который выглядит сонным, но не засыпает или засыпает только в автомобиле. Возможно, он раздражителен или постоянно зевает и ведет себя вяло. Ему может быть трудно сидеть спокойно и сосредоточиваться. (Родители, учителя и врачи часто ошибочно принимают эти проявления чрезмерной сонливости у маленьких детей за гиперактивность, низкую обучаемость или банальную лень.) В лаборатории сонливость можно измерить, но при слабой выраженности ее трудно уверенностью диагностировать, лишь наблюдая. Если у вашего ребенка имеются любые из названных симптомов, стоит обратить на это внимание.

Среди причин сонливости есть как очевидные, так и неочевидные. Если вы сделали вывод, что сонливость вашего ребенка выше нормы, следующий вопрос, который вы должны себе задать: спит ли он достаточно и какого качества этот сон? Без лабораторного исследования оценить качество сна не всегда возможно, но ряд важных наблюдений вы можете сделать и сами.

Во-первых, оцените суточную продолжительность сна ребенка. Ведите хронометраж несколько недель. Обращайте особое внимание на выходные дни и каникулы, чтобы узнать, сколько он спит, когда ему не нужно с утра пораньше собираться в школу или детский сад. Например, в будни девятилетнего ребенка трудно разбудить после девятичасового сна, и весь день у него слипаются глаза. Однако в выходные он просыпается сам через 11 часов и до вечера остается активным. Значит, девяти часов ему попросту недостаточно. Особенно часто недосыпают подростки, поскольку любят засиживаться допоздна и у них легче всего развивается сдвиг фазы сна (см. главу 10). Если ваш тинейджер ложится спать в два часа ночи, просыпается в шесть утра, потому что ему нужно в школу, и каждый вечер задремывает, то причина очевидна. У некоторых подростков также очень высока потребность в сне. Дети этого возраста имеют привычку отсыпаться в выходные, особенно если в будние дни недосыпают. Если появляется возможность, они готовы проспать ночью и 15 часов, да еще и прилечь днем. Но подобное не должно повторяться семь дней в неделю, а если у вашего подростка именно так и происходит, это повод для беспокойства.

Во вторую очередь постарайтесь оценить качество сна. Вне лаборатории трудно получить точные данные, однако если ребенок спит очень беспокойно или часто просыпается, пусть совсем ненадолго, храпит каждую ночь, тем более громко, временами задыхаясь и с усилием втягивая воздух, тогда сонливость может быть следствием нездорового сна, а также недостаточного качества или продолжительности глубокого сна.

Проблему недосыпания можно устранить самостоятельно. Но в таких случаях, как сонливость при достаточном здоровом сне или низкое качество сна, а также если причина остается неизвестной, обратитесь к врачу.

Сонливость в дневное время вызывают многие лекарства, в том числе антигистаминные препараты и многие средства от эпилепсии. При любой болезни ребенок может чувствовать себя вялым и сонным. Вирусные инфекции, особенно мононуклеоз и гепатит, а также многие болезни, протекающие с высокой температурой, особенно часто сопровождаются вялостью и слабостью. Но такая сонливость не длится месяцами. Она должна проходить вскоре после нормализации температуры, максимум через несколько недель в случае упорной вирусной инфекции. Дети с анемией, гипотиреозом и некоторыми другими хроническими заболеваниями часто чувствуют себя усталыми, но и для них не типична подлинная аномальная сонливость. Высокий или низкий уровень сахара в крови редко приводит к выраженной сонливости. Тяжелые болезни, в том числе онкологические, разумеется, могут изнурять ребенка и до определенной степени повышать его потребность в сне.