Для восстановления правильного стереотипа двигательного навыка, урегулирования и формирования компенсаторных механизмов в занятиях в дальнейшем используют общепринятые методы (ходьба по специальным дорожкам, перешагивание через различные предметы, препятствия неодинаковой высоты и объема и т. д.). (См. табл. 5)
Таблица 5 Лечебная физическая культура при повреждении позвоночника и спинного мозга
Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто сопровождаются грубыми нарушениями дыхания, требующими нередко наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания.
Особенности лечебной гимнастики у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Лечебную гимнастику назначают на 2-й день после перевода больного на искусственную вентиляцию легких с целью улучшения легочной вентиляции, кровообращения на периферии и в легочной паренхиме, профилактики тугоподвижности в суставах конечностей. Исходное положение больного – лежа на спине. В процедуру включают пассивные упражнения для мелких и крупных суставов паретичных конечностей, которые выполняют с инструктором, в такт движению респиратора. Движения конечностями проводят в облегченных условиях (скольжение по постели или по пластмассовой плоскости). В этот период противопоказано поднимать нижние конечности больного, так как при этом происходит напряжение длинных мышц спины, что может способствовать вторичному смещению поврежденного тела позвонка. В процедуру не рекомендуется включать движения для плечевого сустава, мышц шеи и плечевого пояса, поскольку это может привести к большей травматизации спинного мозга смещенным телом поврежденного позвонка.
Лечебную гимнастику проводят 2–3 раза в течение дня, процедура продолжается 6–8 мин. При улучшении общего состояния больного следует убедиться в его толерантности к выключению респиратора. С этой целью в течение 1–2 мин без выключения респиратора производится разгерметизация (в присутствии врача-анестезиолога), после чего больному предлагается дышать в ритме аппарата на протяжении 1–2 мин, определяя при этом частоту пульса, число дыханий в минуту и АД. Эти показатели не должны существенно изменяться по сравнению с исходными. Хорошим признаком готовности больного к отключению от респиратора является положительная динамика на физическую нагрузку (по числу сердечных сокращений и АД).
При положительной реакции больного на физическую нагрузку рекомендуется 2–3 раза в течение дня предоставить ему возможность самостоятельного дыхания в течение 1–3 мин. Периоды отключения от аппарата необходимо постепенно учащать и увеличивать до тех пор, пока больной не сумеет самостоятельно дышать продолжительное время, обходясь без помощи аппарата. Эту процедуру следует выполнять в первой половине суток. Отключение от аппарата в ночное время допустимо лишь после того, как больной будет способен находиться на спонтанном дыхании в течение 2 дней. Хорошая переносимость периодического отключения от аппарата указывает на возможность назначения больному активной дыхательной гимнастики, направленной на усиление нервной импульсации для стимуляции пораженных мышц, принимающих участие в акте дыхания. С этой целью в лечебную гимнастику включают статические дыхательные упражнения, при выполнении которых все внимание должно фиксироваться на постепенном, равномерном, удлиненном выдохе. Для осуществления более полного выдоха у больного инструктор производит одной или двумя руками похлопывание по передней, переднебоковой поверхности грудной клетки или вибрирующие движения, сдавливая при этом грудную клетку во время выдоха. В первые дни усилия при сдав-лении грудной клетки минимальны. Сила, с которой инструктор производит дозированное давление на определенный участок грудной клетки, соразмеряется с силой дыхательных мышц больного и изменяется вместе с дыхательными движениями. Следует при этом предостерегать больных от натуживания, задержки дыхания, как на вдохе, так и на выдохе. Для усиления рецепции рекомендуется менять положение рук инструктора через каждые 3–4 дыхательных движения, располагая их на различных участках грудной клетки, на области реберной дуги, области живота, или укладывать на верхний квадрант живота мешочки с песком различной массы.
По мере улучшения состояния аппарата внешнего дыхания соотношение общеукрепляющих (элементарных по форме упражнений для дистальных отделов конечностей) и дыхательных упражнений составляет 1: 2 и 1: 3 с паузами для пассивного отдыха между упражнениями. Число повторений каждого упражнения увеличивается до 8-10 раз, дыхательных – до 5–6 раз, темп выполнения упражнений остается спокойным. Занятия проводят 3–4 раза в течение дня. (См. табл. 6)
Таблица 6
Лечебная гимнастика после отключения больного от респиратора
После ламинэктомии больного укладывают на жесткую постель на спину. В первые дни после операции назначают лечебную гимнастику, направленную на профилактику послеоперационных осложнений, активизацию кровообращения, улучшение ликворо-обращения, усиление регенеративных процессов в области операции.
В 1-ю неделю после операции широко используют упражнения, способствующие активизации функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, которые больной выполняет в исходном положении лежа на спине и на боку.
На 2-й неделе занятия дополняют упражнениями для мышц, расположенных в непосредственной близости от раны (с целью улучшения кровообращения в зоне операции), упражнениями, тренирующими сердечно-сосудистую и дыхательную системы, повышающими тонус непораженных мышц.
Задача лечебной гимнастики на 3-4-й неделе – подготовка больного к занятиям в исходном положении стоя. Назначают упражнения для мышц туловища, плечевого пояса (активные, активные с помощью), идеомоторные и пассивные движения. Включают упражнения для выработки пространственного положения, равновесия, рисунка передвижения, координации движений (упражнения без предметов и с предметами).
В среднем при удовлетворительном общем состоянии перевод больного в исходное положение стоя рекомендуется через 1–3 месяца после операции, а при поздних ламинэктомиях – через 4–5 месяцев.
После задней фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника костными трансплантатами или металлическими фиксаторами больного укладывают на жесткую кровать в положении лежа на спине. Поворачиваться на живот разрешается только при проведении перевязки.
На 2-й день после операции назначают лечебную гимнастику, направленную на профилактику послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта, трофических нарушений; улучшение условий кровообращения в области операции для ускорения процессов регенерации; предупреждение тугоподвижности в суставах.
В первые дни после операции в занятия включают элементарные гимнастические и дыхательные (статического и динамического характера) упражнения. При невозможности выполнения активных движений показаны пассивные упражнения для суставов паретичных конечностей, целесообразны идеомоторные упражнения. При выявлении активных движений в конечностях движения закрепляют путем тренировки в облегченных условиях, с помощью методиста.
При улучшении общего состояния больного занятия дополняют упражнениями с легким отягощением (гантели массой 1–2 кг) или сопротивлением (мешочки с песком разной массы), увеличивают при этом и число повторений каждого движения.
На 2-й неделе после операции используют упражнения, способствующие улучшению вестибулярной функции, укреплению мышц туловища, плечевого пояса и верхних конечностей, профилактике тугоподвижности в суставах паретичных конечностей. Исходное положение – лежа на спине и на животе. Рекомендуется массаж мышц конечностей (поглаживание и легкое растирание).
На 3-й неделе после операции, наряду с физическими упражнениями, выполняемыми в исходном положении лежа, вводят движения в положении стоя на четвереньках: попеременное подтягивание паретичных конечностей за счет мышц туловища, выработка пространственного положения, передвижения по плоскости постели вперед, назад, в стороны. В занятия включают упражнения с сопротивлением, отягощением, изометрическое напряжение мышц туловища (по показаниям), для выработки опороспособно-сти пораженных конечностей. Рекомендуется массаж мышц конечностей и туловища.
К концу 4-й недели больного переводят в вертикальное положение (при положительных данных клинико-функционального обследования). Задачи лечебной гимнастики на этом этапе – укрепление мышц туловища, плечевого пояса, верхних конечностей, мышц тазового пояса; обучение навыку передвижения. Физические упражнения выполняют стоя на четвереньках, на коленях. По мере адаптации больного к вертикальному положению его поднимают с постели в гипсовом корсете (срок ношения не менее 4 месяцев). Широко используют физические упражнения для тренировки мышц, выполняемые стоя у кровати с поддержкой за балканскую раму. Затем обучают больного передвигаться с помощью «манежа», между параллельными брусьями, с помощью костылей и других приспособлений.
