К 7-му дню можно заменить костыли тростью. Через 2–3 недели накладывают постоянный протез. Задачи и методика лечебной гимнастики при экспресс-протезировании соответствуют описанным выше, при обычном протезировании.
Лечебная физкультура при повреждениях позвоночника, осложненных травмой спинного мозга
Основная задача ЛФК при травматическом повреждении позвоночника и спинного мозга сводится к возможной нормализации двигательной активности больного или выработке компенсаторных возможностей. Реализовать это можно путем включения в комплекс лечебных мероприятий физических упражнений, направленных на стимуляцию произвольных движений конечностей, укрепление мышечного корсета, ослабление патологических реакций (ослабление спастического сокращения мышц конечностей и туловища, обучение навыкам бытового самообслуживания и передвижения).
Дозированная тренировка, применяемая систематически, начиная со 2-3-го дня после поступления больного в стационар, может предотвратить развитие дистрофических процессов в дистальном отрезке спинного мозга. Это происходит благодаря функционированию всех составных элементов нейронного аппарата спинного мозга, нервных клеток, синапсов на них, а также рецепторов мышц и суставов. С первых дней в занятиях значительное место занимают пассивные движения, так как они в сочетании с массажем, понижая рефлекторную возбудимость, стимулируют деятельность соответствующих нервных центров. Способствуя сохранению эластичности суставно-связочного аппарата, пассивные движения предохраняют суставы от деформации, помогают активизации движений. В связи с этим их рассматривают как подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спинного мозга, для выявления активного импульса к движениям в последующем. При появлении активного импульса к движениям все внимание должно быть обращено на условия, способствующие его закреплению. Даже при большой давности травмы и клинико-физиологи-ческом подтверждении нарушения целости спинальных проводящих путей, на основании результатов исследований последних лет, можно предположить возможность восстановления активных движений в парализованных конечностях путем проведения нервного импульса по так называемым окольным, внеспинальным путям и, в первую очередь, через пограничные симпатические стволы. С целью восстановления движений у этих больных целесообразно использовать упражнения с посылкой импульсов к движению.
Для снижения тонуса мышц в лечебной гимнастике применяют вспомогательные приемы, основанные на:
1) сочетании изолированных движений с определенными фазами дыхания;
2) волевой релаксации мышц;
3) введении дополнительных пауз для отдыха между упражнениями.
Кроме того, используют упражнения для укрепления непаре-тических мышц конечностей и туловища.
Основная задача лечебной гимнастики при вялой форме параличей – укрепление мышц, а при спастической – отработка управления ими. В связи с этим, при разных формах нарушения движений комплекс физических упражнений существенно различается.
Обязательным компонентом восстановительного лечения является протезирование в позднем периоде травматической болезни и выработка навыков к самостоятельному передвижению. Тренировочный процесс подготовки больного к протезированию, к вставанию и обучению навыкам передвижения можно условно разделить на 2 восстановительных этапа.
На первом восстановительном этапе (подготовка больного к переводу его в вертикальное положение) лечебная гимнастика включает подготовительные упражнения, которые подразделяют на несколько групп. К первой группе относят упражнения, направленные на отработку опороспособности нижних конечностей. Упражнения для укрепления связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановления ее рессорной функции состоят в осевом давлении (попеременно, одновременно) стопой о руки методиста, о подстоп-ник различной плотности (ватно-марлевый, пружинный и т. д.), имитации ходьбы по плоскости постели (с помощью методиста), перекатывании стопой различных предметов (гимнастическая палка, теннисный мячик и т. д.) и др. С целью постепенного увеличения осевого давления, адаптации сердечно-сосудистой системы и орто-статического рефлекса включают упражнения на наклонной плоскости. Лежа на наклонной плоскости, больной по очереди переносит тяжесть своего тела то на одну, то на другую ногу. Получается подобие шага на месте, во время которого вместо сгибания колена путем вытягивания и подтягивания попеременно ног активизируются мышцы туловища и тазового пояса. По мере увеличения наклона плоскости больной производит попеременное давление по оси конечности, т. е. выполняет по существу изометрическое напряжение мышц. Занятия дополняются упражнениями, которые больной выполняет в исходном положении лежа на спине на функциональной кровати: попеременное подтягивание ног, попытки напряжения мышц бедра с последующим их расслаблением, напряжение ягодичных мышц и мышц тазового дна, статическое удержание конечности (с помощью методиста).
Вторая группа упражнений включает движения, воспитывающие пространственное представление. При выполнении физических упражнений методист обучает больного правильному соотношению при удержании частей тела в различных исходных положениях, точности направления и амплитуды движения, ориентировке в пространстве в связи со сменой различных положений тела и т. д. Кроме того, используют специальные упражнения на ориентировку в пространстве, которые тесно взаимосвязаны с воспитанием мышечно-суставного чувства. Для усложнения этих движений больному предлагают выполнять их с закрытыми глазами.
К третьей группе упражнений относят движения, способствующие освоению координации двигательного акта. Наряду с восприятием больным четкого представления о правильном положении тела, об опорной функции нижних конечностей, он должен знать последовательность и кинематику ходьбы. Для этого в исходном положении лежа на спине и на животе проводятся упражнения пассивные и активные, с помощью движения в суставах, имитирующие акт передвижения. Визуальный контроль особенно важен для восстановления компенсации определенных движений при нарушении кинетической основы движений. В этих случаях при обучении простым движениям (например, согнуть и разогнуть ногу в определенном суставе) больному вначале показывают это движение в целом, фиксируя его на точках ограничения амплитуды движения, а затем при выполнении этого упражнения (пассивно или активно с помощью) больной визуально оценивает качество выполняемого движения.
При переводе больного в исходное положение стоя на четвереньках включают упражнения в попеременном подтягивании ног, ходьбу на месте (с отрывом коленей от плоскости постели), пассивное, активное с помощью, активное передвижение по кровати вперед и назад. В дальнейшем передвижение по кровати можно усложнять за счет поворотов направо, налево, передвижения боком, перешагивания различных предметов и т. д. Затем назначают упражнения, выполняемые больным в исходном положении стоя на коленях (с поддержкой за балканскую раму).
Первый этап подготовки к протезированию и переводу больного в вертикальное положение продолжается в среднем 4–5 недель, исходя из тяжести повреждения, его локализации, характера хирургического вмешательства, общего состояния больного, его тренированности.
Второй восстановительный этап начинается в период образования первичной костной спайки в области оперированного позвоночного сегмента. Основная задача на этом этапе: тренировка локомоторного аппарата, дальнейшее укрепление непаретичных мышц туловища и конечностей. Тренировочный процесс опорно-двигательного аппарата в новом для больного исходном положении (стоя) способствует лучшему развитию компенсаторных механизмов. Перед переводом больного в исходное положение стоя следует наложить на крупные суставы нижних конечностей фиксирующие повязки (гипсовый или ортопедический тутор).
Схема выработки навыка самостоятельного передвижения больного выглядит следующим образом.
1. Адаптация больного к вертикальному положению тела:
1) стояние у кровати с поддержкой за балканскую раму;
2) попеременное подтягивание ног;
3) выбрасывание вперед одной ноги;
4) отставление ноги в сторону;
5) стояние у кровати на одной ноге.
2. Выработка двигательного навыка:
1) перекаты с пятки на носок и наоборот;
2) выбрасывание ноги вперед – шаг вперед;
3) отставление ноги в сторону – шаг в сторону;
4) отставление ноги назад – шаг назад;
5) передвижение вдоль кровати, стоя к ней лицом (с поддержкой за балканскую раму).
Как только у больного появится чувство уверенности в своих силах, выработается устойчивое равновесие, можно переходить к следующему этапу обучения – ходьбе с передвижной опорой, т. е. в «манеже». По мере овладения ходьбой с помощью «манежа» приступают к выработке двигательного навыка, пользуясь при ходьбе костылями, одним костылем, палочкой.
