Сахарный диабет. При диабете могут возникнуть необратимые поражения глаз, особенно при развитии глаукоматозного поражения. При диабете возможно значительное повышение внутриглазного давления, что рассматривается как осложнение данного заболевания. Появились данные о том, что при диабете глаукома встречается реже.
Таким образом, первичными факторами риска повышения внутриглазного давления являются возраст, наследственность, расовая принадлежность, атеросклероз и близорукость. Первичные факторы риска для развития глаукоматозного поражения – повышенное внутриглазное давление, сосудистая дис-регуляция с системной гипотензией и вазоспазм, женский пол и расовая принадлежность.
ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
Очень важно раннее выявление глаукомы, так как успешное лечение возможно в самом начале заболевания. Изменения на ранних стадиях болезни иногда трудно отличить от вариантов нормы, не представляющих угрозы. При диагностике глаукомы учитывается симптомокомплекс из пяти ведущих симптомов, таких как:
1) затруднение и ухудшение оттока влаги;
2) неустойчивость внутриглазного давления (суточные колебания в норме составляют не более 5 мм рт. ст.; они выявляются при нагрузочных и разгрузочных пробах с помощью эластотонометрии);
3) повышение уровня внутриглазного давления;
4) глаукоматозная экскавация;
5) понижение зрительных функций.
В течение долгого времени больной глаукомой может не замечать никаких изменений со стороны зрения, а при первичном осмотре офтальмологом обнаруживаются уже большие изменения. В редких случаях острый приступ глаукомы заставляет больного обратиться прямо в клинику, когда при внезапном повышении внутриглазного давления появляются головные боли, тошнота, рвота, нарушение зрения, покраснение глаз.
Каждому человеку рекомендуется пройти обследование у офтальмолога, когда возникают проблемы со зрением или появляются какие-либо симптомы со стороны глаз (боли внутри или покраснение глаз, двоение). Первое обследование у офтальмолога необходимо провести в возрасте 40 лет, когда, как правило, у большинства людей появляются проблемы со зрением при чтении и возникает необходимость в очках. Если же появляются определенные симптомы или в семье имеются больные глаукомой, а также есть другие факторы риска, указанные выше, глазное обследование рекомендуется проводить раньше.
Офтальмологическое обследование. В настоящее время имеются все современные технологии, позволяющие безболезненными, безопасными методами провести глазное обследование пациента.
Сначала проверяются острота зрения, уровень необходимой оптической коррекции и потенциальная восприимчивость глаза с помощью таблиц и различных предметов. У здоровых людей она обозначается 1,0 (100 %). Если зрение нарушено, необходимо найти причину. При глаукоме острота зрения может не страдать длительное время. Но если у больного глаукомой имеются другие глазные заболевания (например, катаракта), то зрение снижено.
После определения остроты зрения проводится исследование с помощью щелевой лампы.
Щелевая лампа – это специальный офтальмологический микроскоп, который оборудован источником света. Щелевая лампа вращается таким образом, чтобы глаз и его внутренние области могли быть рассмотрены под различными углами. Обычно световой луч имеет форму щели, поэтому глаз возможно осмотреть послойно, т. е. в «оптических срезах». Глазное дно и задние отделы глаза осматриваются на щелевой лампе, оборудованной сильной выпуклой линзой. Для обследования заднего отдела глаза расширяют зрачок (в глаз закапывают несколько капель мидриатика). Через 15–20 мин, когда зрачок достаточно расширится, проводится осмотр.
Измерение внутриглазного давления – тонометрия – подробно описано выше. Нормальный уровень истинного внутриглазного давления варьирует от 9 до 21 мм рт. ст., нормативы для тонометра Маклакова массой 10 г – от 17 до 26 мм рт. ст., массой 5 г – от 11 до 21 мм рт. ст.
После устойчивого повышения внутриглазного давления начинается распад зрительных функций, но может быть глаукома с нормальным или пониженным давлением. Для измерения внутриглазного давления применяются бесконтактные устройства, в которых используется струя воздуха, которая делает роговицу плоской. Оптический датчик регистрирует, когда и как быстро роговица изменила кривизну до заданной степени. Затем аппарат пересчитывает количество времени, требующееся для уплощения, в миллиметры ртутного столба. При этом методе не требуется местной анестезии. Однако это исследование не такое точное. Если данные, полученные бесконтактным путем, вызывают сомнения, то они должны быть перепроверены контактным методом исследования.
Исследование угла передней камеры. Угол передней камеры – наиболее узкая часть передней камеры. Передняя стенка угла передней камеры образована кольцом Швальбета, ТА и склеральной шпорой, задняя – корнем радужки, вершина – основанием цилиарной короны. Широкий угол (40–45°) – видны все структуры угла передней камеры (IV), среднеширокий (25–35°) – определяется только часть вершины угла (III), узкий (15–20°) – цилиарное тело и склеральная шпора не видны (II), щелевидный (5-10°) – определяется только часть ТА (I), закрытый – структуры угла передней камеры не просматриваются (0).
Пигмент откладывается в углу передней камеры при распаде клеток пигментного эпителия радужки и цилиарного тела.
Исследование угла передней камеры называется гониоско-пией. Осмотр его проводится при выяснении причин повышения внутриглазного давления или когда есть опасения, что угол может закрыться и вызвать острый приступ глаукомы. Так как периферия роговицы непрозрачна, угол передней камеры просматривается при гониоскопии с помощью специальной гониоскопической линзы, соприкасающейся с глазом. После закапывания местного анестезирующего средства гониоско-пическая линза помещается на глаз, для осмотра используется целая система зеркал внутри гониоскопической линзы. При этой методике угол камеры просматривается на наличие субстанций, которых там не должно быть (пигмента, крови или клеточного материала), что является признаком вос-паления. Также важно проверить, нет ли спаек на каком-либо участке радужки. При оценке ширины угла можно предсказать угрозу закрытия угла и определить наличие врожденных аномалий внутри угла передней камеры.
Осмотр диска зрительного нерва. Внутриглазная часть зрительного нерва называется головкой или диском, к нему относится участок нерва протяженностью 1–3 мм. Кровоснабжение диска в некоторой степени зависит от уровня внутриглазного давления. Диск зрительного нерва состоит из аксонов ганглио-нарных клеток сетчатки, астроглии, сосудов и соединительной ткани. Количество нервных волокон в зрительном нерве варьирует от 700 000 до 1 200 000, с возрастом оно постепенно уменьшается. Диск зрительного нерва делят на четыре отдела: поверхностный (ретинальный), преламинарный, ламинарный и ретроламинарный. В ламинарном отделе к нервным волокнам и астроглии добавляется соединительная ткань, из которой образована решетчатая пластинка склеры, состоящая из нескольких перфорированных листков соединительной ткани, разделенных астроглиальными прослойками. Перфорации образуют 200–400 канальцев, через каждый из которых проходит пучок нервных волокон. При повышении внутриглазного давления легче деформируются верхние и нижние сегменты решетчатой пластинки, которые тоньше, а отверстия в них шире.
Диаметр диска зрительного нерва – 1,2–2 мм, а его площадь – 1,1–3,4 мм2. Величина диска зрительного нерва зависит от размера склерального канала. При близорукости канал более широкий, при дальнозоркости – более узкий. В диске зрительного нерва различают невральное (нейроретинальное) кольцо и центральное углубление – физиологическую экскавацию, в которой расположен фиброглиальный тяж, содержащий центральные сосуды сетчатки.
Кровоснабжение диска зрительного нерва имеет сегментарный характер, обусловленный существованием зон раздела сосудистой сети. Кровоснабжение предламинарного и ламинарного отделов диска зрительного нерва осуществляется из ветвей задних коротких цилиарных артерий, а ретинального отдела – из системы центральной артерии сетчатки. Зависимость кровотока от внутриглазного давления в ретроламинарном отделе диска зрительного нерва обусловлена существованием возвратных артериальных ветвей, идущих от внутриглазной части диска зрительного нерва.
Осмотр диска зрительного нерва – наиболее важная часть в диагностике глаукомы. Сначала оценивается размер диска зрительного нерва – большой диск имеет более выраженную физиологическую экскавацию, чем маленький, но это не является признаком заболевания. Оценивается форма экскавации. По ее форме определяется, является ли экскавация врожденной или она развилась в результате патологического процесса.
