К нестабильной стенокардии относят:
– впервые возникшую стенокардию (в течение 28–30 дней с момента первого болевого приступа);
– прогрессирующую стенокардию (условно в течение первых четырех недель). Болевые приступы становятся более частыми, тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглиценине;
– раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития ИМ);
– спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15 – 20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).
Таблица 1
Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)
Таблица 2
Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)
Осмотр
Оценить:
• частоту, глубину, характер и качество дыхания;
• степень сознания пациента;
• АД и ЧСС;
• цвет кожных покровов и слизистых;
• характер болевого синдрома, провоцирующие факторы и эффективность лекарственных препаратов.
Первая помощь
• Вызовите врача.
• Помогите пациенту лечь в кровать.
• Обеспечьте доступ кислорода и подготовьте пациента к интубации и, при необходимости, к механической вентиляции легких.
• Установите продолжительное наблюдение за деятельностью сердца, сделайте ЭКГ в 12 отведений и рентгеновский снимок грудной клетки с помощью портативного оборудования.
• Определите уровень тропонина и Д-димера с помощью экспресс-тестов
• Следите за потреблением/выделением жидкости, сообщайте врачу о случаях, когда мочи выделяется меньше 30 мл/час.
По назначению врача провести адекватное обезболивание (морфин, нитраты), β-адреноблокаторы (метапролол), антиагрегантную терапию (аспирин кардио, клопидогрель), введение антикоагулянтов (фракционированный и нефракицонированный гепарин), оксигенотерапию и восстановление коронарной перфузии (системный тромболизис).
Последующие действия
• Постоянно проводите измерение жизненно важных показателей.
• Получите анализы крови на тропонин и Д-димер.
• Подготовьте пациента к кардиостимуляции, в случае необходимости – к кардиоверсии.
• Подготовьте пациента для транспортировки.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о пользе здорового образа жизни, сбалансированного питания, о необходимости соизмерять нагрузки со своими возможностями, заботиться о своем здоровье, поддерживая вес в норме, прекращении курения и воздержании от алкоголя и наркотиков, в особенности кокаина.
• Людям с коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда в анамнезе необходимо ежедневно принимать аспирин кардио.
2.3. Кардиогенный шок и отек легких
Кардиогенный шок
Патофизиология
Кардиогенный шок может быть результатом дисфункции левого желудочка со сниженным сердечным выбросом вследствие таких причин, как инфаркт миокарда, миокардиальная ишемия, конечная стадия кардиомиопатии.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента.
• Проверьте пульс.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
• Установите как минимум два внутривенных катетера для вливания растворов и медикаментов.
• По назначению врача поставьте капельницы с:
– внутривенными растворами (физиологический раствор, раствор Рингера);
– коллоидами;
– компонентами крови;
– вазопрессорами (допамин) для улучшения выброса сердца, артериального давления, почечного кровотока;
– инотропными препаратами (добутамин) для улучшения сократительной способности миокарда и сердечного выброса;
– вазодилататорами (нитроглицерин, нитропруссид) для улучшения сердечного выброса;
– диуретиками во избежание отеков;
– антиаритмическими препаратами для лечения аритмий (при необходимости);
– тромболитическими средствами для восстановления кровотока в коронарной артерии при инфаркте миокарда.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Возьмите кровь на клинический анализ.
• Установите мочевой катетер.
• Следите, какое количество жидкости потребляется и выделяется ежечасно.
• Подготовьте пациента к возможным хирургическим пособиям.
Превентивные меры
• Объясните пациенту необходимость постоянных профилактических осмотров.
Отек легких
Отек легких – клинический синдром острой сердечной недостаточности, обусловленный отеком легочной ткани. Отек легких часто является следствием остановки сердца или других сердечных нарушений. Отек может развиваться как постепенно, так и стремительно. Острая форма отека легких может вызвать смерть.
Патофизиология
• Повышается давление в легочных венах.
• Жидкость попадает в альвеолы, что препятствует нормальному кислородному обмену, вызывая одышку и гипоксию.
• Среди причин возникновения отека легких отмечают инфаркт миокарда, инфекционные заболевания, гиперволемию, отравление ядовитыми газами. Сердечные заболевания (например, кардиомиопатия) ослабляют работу сердечной мышцы и могут привести к отеку легких. Также к отеку могут привести пневмония и первичная легочная гипертензия.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента, отметьте наличие или отсутствие одышки, хронической одышки, приступы ночной одышки, затрудненное дыхание, кашля.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие кислородной насыщенности, увеличения центрального венозного давления, уменьшения сердечного выброса и гипотонии.
• Прослушайте легкие на наличие хрипов и уменьшение интенсивности дыхания.
• Прослушайте сердце (отметьте, ускорено ли сердцебиение).
• Отметьте, набухают и выступают ли шейные вены.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости к ИВЛ.
• Положите пациента на кровать в положение Фавлера.
• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.
• По показаниям врача введите мочегонные средства, инотропы для увеличения сокращаемости сердца, вазопрессоры для улучшения сократительной способности; антиаритмические средства в случае возникновения аритмий из-за снижения сердечной деятельности, артериальные вазодилататоры (например, нитропруссид) для уменьшения периферического сосудистого сопротивления и нагрузки, морфий для уменьшения беспокойства или улучшения кровотока.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Подготовьте пациента к установке артериального катетера.
• Сделайте ЭКГ.
• Определите уровень BNP или NT-proBNP в крови.
• Установите мочевой катетер.
• Следите за потреблением и выделением жидкости каждый час.
• Ограничьте потребление соли и жидкости в рационе пациента.
• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию грудной клетки и эхокардиограмме.
Превентивные меры
• Необходимо предупреждать развитие заболеваний, ведущих к отеку легких.
• Пациентам, находящимся в группе риска, необходимо соблюдать бессолевую диету с ограничением жидкости в рационе.
2.4. Разрыв папиллярной мышцы
Разрыв папиллярной мышцы – тяжелое состояние, вызванное травмой или инфарктом миокарда. Как правило, страдает задняя папиллярная мышца. Причиной смерти после инфаркта миокарда в 5% случаев является папиллярный разрыв мышцы.
Патофизиология
• Папиллярные мышцы крепко прикреплены к стенке желудочка.
• Сокращение папиллярных мышц помогает поддержать систолическое закрытие клапана.
• Когда вследствие травмы или инфаркта папиллярная мышца разрывается, развивается недостаточность митрального клапана и быстро прогрессирующая левожелудочковая недостаточность.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента.
• Оцените уровень сознания.
• Проконтролируйте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие увеличения центрального венозного давления и давления в легочной артерии.
