5. Лечебная гимнастика.
Наилучшие результаты наблюдаются при комплексном лечении, например: интерференционные токи, массаж, лечебная гимнастика; электрофорез, лечебная гимнастика, эритемные облучения и др. После снятия иммобилизующей повязки рекомендуются ванны, озокеритовые или грязевые (при температуре грязи 38 °C) аппликации, диадинамический ток или интерференционные токи, подводный струйный массаж, электрофорез и др., в зависимости от состояния больного.
Особенно благоприятно сочетание интерференционных токов или электрофореза новокаина с озокеритовыми аппликациями и лечебной гимнастикой. Чем раньше начата физиотерапия, тем скорее будут достигнуты благоприятные результаты. При позднем назначении физиотерапии необходим более длительный срок для наступления положительного эффекта. При наличии фиброзных изменений в суставах и мягких тканях, кроме интерференционных токов ритмической частоты 0-100 Гц, рекомендуется и электрофорез новокаина и йода или электрофорез гидрокортизона; плотность тока 0,2 мА, продолжительность сеанса 12–25 мин; рекомендуется также лечение диадинамическим током и ультразвуком и, в частности, фонофорез гидрокортизона, новокаина и др.
Полезны также озокеритовые или грязевые (при температуре 38 °C) аппликации, ванны при температуре воды 37 °C и особенно подводный струйный массаж.
ЧАСТЬ V
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ РОДОВ
Глава 1.БЕРЕМЕННОСТЬ В ПРЕДРОДОВОЙ ПЕРИОД
Некоторые аспекты пусковых механизмов родов
Родовой акт – сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоит в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.
На сегодняшний день причины наступления родов не вполне ясны, хотя их знание имеет чрезвычайно большое практическое значение, как для предотвращения преждевременных родов, так и для искусственного индуцирования родов, ведения программированных родов, а также регуляции родовой деятельности.
Роды протекают при наличии сформированной «родовой доминанты» – единой динамической системы, объединяющей как высшие центры регуляции, так и исполнительные органы.
Центральная нервная система. Высшую и тонкую регуляцию родового акта осуществляет ЦНС. Непосредственно перед родами в коре головного мозга преобладают процессы торможения. В подкорковых структурах и спинном мозге возбудимость повышается. Это приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению рефлекторной и мышечной возбудимости матки.
О наличии сформированной родовой доминанты в ЦНС свидетельствуют характерные изменения на электроэнцефалограмме, регистрируемые за 1–1,5 недели до родов.
В настоящее время доказана роль циклических процессов центрального происхождения в функции репродуктивной системы женщины.
Окситоцин. Гормон, вырабатывающийся в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса.
Он обладает кратковременным действием, так как быстро разрушается ферментом – окситоциназой. Активность данного энзима зависит от времени суток: днем она максимальна, ночью минимальна. Поэтому и содержание окситоцина в крови роженицы повышается в ночное время. Эти сведения согласуются с клинической практикой, которая показывает, что родовая деятельность у женщин, как правило, развивается ночью.
Этот гормон избирательно действует на гладкую мускулатуру матки, усиливая ее сокращение.
Окситоцин синтезируется в гипоталамусе не только роженицы, большое значение в возникновении и поддержании родовой деятельности играет и плодовый окситоцин. Доказательством этого является несвоевременное развитие родовой деятельности, нарушение циркадных ритмов ее регуляции и осложненное течение родов при пороках развития головного мозга плода (при анэнцефалии, гидроцефалии, микроцефалии).
Максимальное его содержание отмечено к концу II периода, что обеспечивает процесс изгнания плода, а в последовом периоде он необходим для полноценного сокращения матки и прекращения кровотечения.
Окситоцин обладает способностью стимулировать также выделение молока. В молочной железе, активно образующей молоко, окситоцин стимулирует выделение молока из альвеол. Доказано, что на поверхности альвеол молочной железы находятся особые клетки. Окситоцин избирательно действует на них, вызывая их сокращение. Сокращаясь, они сдавливают альвеолы, выталкивая из них молоко. Акт сосания рефлекторно способствует выделению окситоцина.
Простагландины. В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развитии родовой деятельности играют простаглан-дины.
Это группа кислых липидов, производное ненасыщенных жирных кислот и свободной арахидоновой кислоты. Состоят из 20 углеродных атомов и содержат циклопентановое кольцо. В зависимости от его строения различают 4 группы природных проста-гландинов: А, В, Е, и F. Наиболее высокой биологической активностью обладают простагландины Е2 и F2α.
Местом синтеза простагландинов в матке беременной женщины являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки.
Выработка их в конце беременности связана со старением и дегенерацией структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона.
Основное свойство простагландинов – сокращение миометрия.
Установлено, что сокращения матки под действием проста-гландинов возможны при любом сроке беременности, независимо от того, вводят ли их внутривенно или в полость амниона.
Повышению синтеза простагландинов способствуют также:
1) увеличение концентрации эстрогенов, снижение количества прогестерона;
2) увеличение содержания ионов кальция;
3) разрыв плодных оболочек и их инфицирование;
4) механическое раздражение шейки матки во время родов;
5) поступление окситоцина.
Эстрогены. Широко распространено мнение о том, что основной предпосылкой для начала родов является высокая концентрация эстрогенов в организме матери.
Ранее плаценту считали единственным источником эстрогенов. В настоящее время установлена роль плода в их синтезе: при нормальной беременности основная масса предшественников эстрогенов образуется в коре надпочечников плода, а превращение их в эстрогены происходит в плаценте. Под действием эстрогенов происходят следующие изменения в организме:
1) в миометрии увеличивается кровоток, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, рост мышечных и соединительно-тканных волокон, синтез сократительных белков и энергетических соединений;
2) накапливаются производные фосфора; ионы кальция, натрия, калия; микроэлементы кобальта, железа, цинка, играющие важную роль в сократительной деятельности матки;
3) повышается чувствительность нервно-мышечного аппарата матки к веществам окситотического действия (окситоцину, проста-гландинам, серотонину), а также к биологически активным веществам (ацетилхолину, кининам, катехоламинам);
4) созревает шейка матки и идет подготовка мягких родовых путей к родам.
Большую роль в развязывании родовой деятельности играет не только абсолютное увеличение эстрогенов, но и резко меняющееся соотношение эстрогена и прогестерона перед родами. Чем ниже так называемый прогестерон-эстрогеновый индекс, тем выше готовность к родам.
Прогестерон. Гормон, синтезируемый плацентой, обеспечивает во время беременности так называемый «прогестероновый блок» мышцы матки, которая в результате этого теряет свойства возбудимости, сократимости и реактивности (чувствительности) к биологически активные веществам.
Изменения в матке. Особое значение для начала родов имеют процессы, происходящие в матке. В миометрии в 3,5 раза увеличивается интенсивность метаболических (обменных) процессов и скорость потребления кислорода, на 25 % возрастает содержание актомиозина, гликогена, глютатиона и фосфорных соединений, играющих большую роль в энергетических процессах матки.
С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма («пейсмекер»). Она располагается в дне матки, ближе к правому углу.
Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку.
Таким образом, только комплекс нервных, нейрогуморальных, эндокринных изменений, происходящих перед родами в организме женщины и ее репродуктивной системе, определяет качественный переход от доминанты беременности к родовой доминанте, которая знаменует наступление и правильное течение родов.
Питание во время беременности
Рациональное питание беременных и кормящих грудью женщин. Особенное значение приобретает проблема рационального питания в случаях различных физиологических и патологических перегрузок организма, в частности, при беременности и родах. Многочисленные клинические исследования доказали, что нерациональное питание, как в количественном (недостаточное или избыточное по калорийности питание), так и в качественном отношении (несбалансированность рациона по основным пищевым компонентам – белкам, жирам, углеводам, минеральным веществам и витаминам), приводит к возникновению различных осложнений беременности (токсикозы беременных, невынашивание, анемия) и родов (слабость родовой деятельности, кровотечения), патологии плода и новорожденного (мертворождаемость, асфиксия новорожденного, детская заболеваемость и смертность).
