Самая главная беда: люди не хотят напрягаться. Потеряли веру в себя и в общество. Живут в состоянии ожидания, как в поезде: «Вот приедем в капитализм, тогда начнем работать». Или: «Вернемся в социализм и восстановим, что потеряли».
Так и хочется воскликнуть:
«Нет, дорогие сограждане и коллеги, обратного пути нет!» Кондуктор не объявит: «Приехали!» Нужно браться за дело сейчас, немедленно. Искать точки приложения сил.
Идеи социализма (не коммунизма!) грели и мое сердце. Нужно было много передумать, пока убедился, что это — утопия. Удержать социализм можно только лишением свободы, инициативы и перспективы. Не будем лукавить: наши медицина и наука в сравнении с западными всегда были второсортными. Соответственно — и уровень жизни.
Не хотелось бы касаться проблем государственных, но немножко сказать все же придется: медицина неотделима от экономики и политики.
Поскольку по своей второй (кибернетической) специальности я занимаюсь оптимизацией сложных систем — от клетки до общества, то приведу несколько тезисов.
1. Хорошее здравоохранение возможно только в богатом обществе. Затраты на него составляют около 5–8 % от валового внутреннего продукта (ВВП). Каков этот продукт — такая и медицина. Нельзя вырабатывать товаров на душу в 4 раза меньше, чем американцы, да еще одну треть из этого тратить на оружие, а лечиться по их стандартам. Так что не будем злопыхать на советское прошлое — по деньгам, что выделяли власти, у нас была относительно хорошая медицина. И уж тем более не надо замахиваться на их стандарты теперь, когда производство на душу упало еще в два раза и составляет, может быть, одну десятую от Штатов.
2. Оптимальность государственного строя определяется его экономической эффективностью. Эффективная экономика зиждется на частной собственности на средства производства. Только 30 % остается за государством, но и те подчиняются рынку…
3. Материальные блага распределяются от политики. Демократия, как говорил Аристотель, лучшая из худших систем власти. Другие формы теперь уже не котируются — история ушла вперед. Для наших первых шагов к свободе, в условиях кризисной экономики, президентская республика лучше парламентской. Придет стабилизация, и они поменяются местами.
4. Демократия и права человека предусматривают социальную защиту детей, пенсионеров, больных и самых бедных. На них (а также на бесплатное обучение) нужно тратить 25–35 % ВВП. Если давать сверх того — наступит застой в экономике и люди обленятся, давать меньше — будет много очень несчастных. У нас сейчас хватает и тех, и других.
Теперь самое время перейти к медицинским проблемам.
Первая среди них: где взять деньги? Их катастрофически мало у правительства, и это нужно понять: производство уменьшилось вдвое, а расходы возросли — шахтеры, оборона, Чернобыль, обустройство независимости. На этом фоне здоровье может и подождать, государство не развалится. Поэтому правители ищут: как бы с медициной обойтись подешевле. Варианты известны: медицина государственная, страховая, частная. Первая явно не годна — слишком напоминает социализм. Однако она есть в Англии, Швеции и кое-где еще. Вторая повсеместно распространена на Западе. Третья без первых двух уже просто неприлична, не та эпоха.
Мое мнение: нужны все три. Конечно, беспокоиться необходимо о народе, богатые пусть сами думают. Но условия нужны и для них, чтобы не обременяли бедных.
Утверждаю: советская система бесплатного здравоохранения для нас пока — самая лучшая. Она должна обеспечить 80 % населения, и нечего мудрить. Нужно только «подвинтить» порядок. (Впрочем, когда все воруют — это самое трудное.)
Многие медики рассчитывали на страховую медицину: прольется денежный дождь! Как на Западе: 3 % фонда зарплаты должны отчислить работодатели, столько же — сами работники, еще толику, на самых бедных, — государство, и будет все в порядке. Напрасные мечты! Наша промышленность наполовину стоит, еще на четверть — неплатежи — денег у дирекций заводов нет. Бюджетные учреждения обрезаны финансами до крайности, чтобы дать на страховку еще 3 % — нужно прибавить фонды. Нет смысла давать и отбирать. И уж конечно сами трудящиеся не могут отделить свои 3 %, когда и так получают мало и нерегулярно. В общем, страховых денег не собрать. Из воздуха они не появятся, а если все-таки брать, то лягут бременем на экономику как 6 % дополнительного налога.
Но и закрывать источник не следует: есть богатые организации, пусть создают свои страховые фонды и тратят их в своих хороших больницах. Только уж пусть справляются и со своими стариками, инвалидами и детьми, на которых идет львиная доля больничных государственных расходов. Организации такие существуют, только боюсь, что они прихватывают у казны, потому что пасутся около начальства. Что-то не слышал, чтобы их работники свои 3 % платили. Тем не менее, будущее — за страховой медициной: в ней меньше бюрократов и лучше считают деньги.
Частная медицина необходима, если уж взялись строить капитализм. Она нужна и для богатых пациентов, и для врачей. Самое простое — это узаконить частную практику, чтобы снова, как, помню, при НЭПе, появились дощечки на дверях: «Врач-терапевт, прием тогда-то». Но для этого нужно уменьшить налоги. Квартиру с кабинетом для приема доктор может теперь купить, сестру — нанять. Вот только трудно осмелиться на такой шаг при нашем бандитизме — ограбят и убьют. Понадобится рэкетирская «крыша».
Впрочем, частные кабинеты — не выход из положения. Слишком много инструментальных исследований. Нужны врачебные корпорации, акционерные общества, с поликлиниками и стационарами. В принципе, это тоже возможно. За последние десятилетия в больших городах построено много помещений для медицины, иные теперь пустуют. Наверное, это все будет, но еще не сейчас. Пока самое реальное — это открывать платные приемы и отделения при государственных больницах. Забота о богачах — дело десятое, но таким путем можно пополнить бюджет. И заодно дать приработок лучшим специалистам. Притом — честный. Все-таки это не дело — конверты «из-под стола» или в карман докторского халата. Практика эта — увы! — стала повсеместной. Она унизительна для человеческого достоинства. Хотя… ко всему можно привыкнуть…
На Западе существует красивый гибрид платной и бесплатной медицины: налоговая декларация показывает твой доход, в зависимости от него — «плати» — от 10 до 100 % стоимости лечения. К сожалению, у нас надежных деклараций нет даже для более важного — для самих налогов. Не говоря уже о поголовном плутовстве граждан. Поэтому проблему «привлечения средств пациентов» каждая больница решает по- своему. Вопрос этот стоит очень остро при манипуляциях, требующих дорогостоящих импортных приспособлений: искусственных суставов или клапанов сердца, стимуляторов и даже дорогих лекарств. Несчастные больные судорожно ищут спонсоров, если не имеют что продать. В связи с этим давно пора создавать при больницах благотворительные фонды с попечительскими советами от жертвователей, чтобы пресекали злоупотребления. Почему-то о них не слышно.
Еще одна проблема в связи с деньгами: экономная работа. Как будто при Советах медицину средствами не баловали, но тратили мы бесшабашно. Хотя бы на бесполезные койко-дни. Рассказывают, что в Англии или Швеции организация куда лучше. Следовало бы поучиться.
Закрывая материальный вопрос, скажу: наша страна обеднела, но не настолько, чтобы не обеспечить приличной помощью. Просто следует лучше работать и строже спрашивать. Для этого нужно немного: квалифицированные и честные управляющие (нет, теперь — менеджеры!). Они должны научиться считать деньги, зарабатывать, знать толк в технике, уметь отсеивать плохих и лишних работников, ладить с хорошими, с начальством и с капиталистами.
К сожалению, таких-то и мало.
Так мы подошли к следующей проблеме: квалификация. У нас любили хвастать: «Советское — значит отличное». Убедили сами себя. Я, поездив по конгрессам, знал, что к чему. И испытывал комплекс неполноценности.
Не могу огульно заявить: «Наши врачи плохие». Много хороших, но и плохих — тоже. Доказательства? Спросите, что они читают и что умеют. Читают — из практиков — единицы. Умеют — более или менее — врачи хирургического профиля. Потому что им без рукоделья просто нельзя врачевать. Терапевты искренне считают, что им ничего не нужно уметь — ни анализ сделать, ни на рентгене посмотреть, ни плевру пункутировать. Есть, мол, для этого узкие специалисты. Есть, но кроме своей «дырки», они-то уж точно ничего не знают. А ведь когда-то в России была земская медицина. Я имел возможность посмотреть их отчеты. Очень разнообразная работа — всего помалу, с посредственными исходами, но ведь лучше и доступнее для народа не было нигде в мире! К сожалению, многие наши специалисты по квалификации так и остались на земском уровне, только без их самоотверженности и трудолюбия.
