Не следует думать, что у нас одни только врачи плохие. Я много сталкивался с инженерами, математиками, физиками: все одинаковы. Не было соревнования для достижения вершин.
Зато врачей у нас «на душу» в 2–3 раза больше, чем в передовых странах. И соответственное число коек. А что исходы многих болезней хуже — так потому, что «нет оборудования». Теперь оно — импортное — появилось, хотя и не самое передовое, а исходы почти не улучшились. Опять скажут: «лекарства дороги». Оправдание почти всегда можно найти — и для плохих автомобилей, и для операционной смертности.
Пора перестать втирать очки самим себе. Иначе и в медицине останемся на уровне Нигерии. К слову: ООН ведет статистику «КЧР» (коэффициент человеческого развития), куда входят доход на душу, детская смертность, продолжительность жизни, образование. Так вот: Россия занимает место в пятом десятке, а Украина — в шестом. Между южноамериканцами и африканцами. Царский режим выглядел несравненно пристойнее.
Да, приходится признать — чтобы выйти в люди — капитализм необходим. Лучше бы «социально ориентированный». Нужны напряженная работа и конкуренция: для рабочего класса, а больше — для интеллигенции. «Оплата по труду» и соцсоревнование оказались недостаточными. Воспитали людей «ленивых и нелюбопытных».
Давать советы по части квалификации врачей еще труднее, чем по экономике. Самое простое — сократить половину ставок, но ведь это столь же жестоко, сколь и нереально. Тем не менее, нужно постепенно уменьшать врачебный персонал, одновременно рационализируя работу, добиваясь повышения квалификации и увеличивая зарплату. Пора вводить европейские стандарты для получения дипломов.
На Западе успешно функционируют общества врачей-специалистов, с большими правами. Они проводят экзамены, блюдут этику, выдают сертификаты квалификации, регулируют число врачей своего профиля и вообще представляют мощное лобби по вопросам здравоохранения. Этот опыт годился бы и нам. Кстати, при нашем блате и взятках, любые экзамены допустимы только на компьютерах. Такой опыт уже есть. Сокращение штатов и частная практика должны создать конкуренцию. Без нее нельзя повысить качество в любом деле.
Борьбу за обновление врачебного персонала нужно начинать с мединститутов. Прежде всего в течение 5-10 лет вдвое сократить приемы. Произвести полную реорганизацию проверки успеваемости, чтобы исключить злоупотребления. А то ведь у нас студенты учатся безобразно, бездельничают, не чувствуют никакой ответственности: государство обязано всех выпустить и трудоустроить. При наличии такого избытка специалистов порядок этот можно и нужно поломать. Существует несколько полезных правил, приемлемых и для нас. Такие, например: государственная ссуда на обучение неимущим с рассрочкой выплаты вместо поголовных стипендий. Безвозмездно их получают лишь полные отличники. Экзамены только на компьютерах с подсчетом суммарного балла. Большой — 20–30 % — отсев по тем же баллам. И — соответственное назначение стипендий. Обязательная интернатура с переходными (компьютерными!) экзаменами и отсевом неуспевающих.
Все, что я перечислил, — достаточно известно. Только удивительно, что у нас ничего не прививается. Оплата по квалификации? Пожалуйста — есть: категории с аттестациями. Но — по блату или за взятку может пройти и неуч, и плут. Сокращать приемы и институты? Да, в министерстве согласны, но местный князек — раньше секретарь, теперь губернатор — может «пробить» открытиё нового института, чтобы пристроить свою неспособную дочку. Сокращение штатов? Да ни в коем случае! А вдруг на следующий год срежут финансы… или того хуже — будет «социальный взрыв» медиков! Упростить истории болезни через формализацию? Зачем? Пусть пишут, будут при деле. И каждый горздрав ежегодно просит новые «единицы» и койки.
Смотришь — врачей опять не хватает. «Могут пойти жалобы». И опять: «Давай числом поболее, ценою подешевле».
К примеру, в нашем — хорошем! — институте более 300 коек, 110 врачей, делают в год 1500 операций с искусственным кровообращением, оперируют около 30 хирургов. В Америке для этого обходятся в пять раз меньшими «мощностями» и имеют лучшие результаты. Обидно. Впрочем, спасибо коллективу и директору Г.В. Кнышову, что при нашей разрухе все же обеспечивают операциями при пороках сердца больных Украины. И без очередей.
Неужели этот «вал» от социализма так и останется? Тогда нам не построить капитализм. Так и будет: больные лежат на койках, около них ходят врачи, а количество операций при коронарной болезни на миллион жителей в десять раз меньше, чем в Штатах. Но тут уж виноваты не только хирурги, но и терапевты, и вся служба здравоохранения: нужны финансы, и большие.
К сожалению, наши страны, формально сменив государственный строй, оставили прежнюю организацию и прежних начальников. Это консервирует прежнюю (рабскую, иждивенческую) психологию граждан. Поэтому и не можем выбраться из кризиса.
Почему у нас так много врачей и, как они говорят, — «все задыхаются от работы»? При этом имеем плохие демографические показатели, хотя среднее потребление мяса и молока, а также и квадратные метры надушу, что нужны для здоровья, — вполне приличные. Правда, это было при Советах. Теперь много людей живут в такой нищете, что им не до мяса, был бы хлеб. Неравенство по соотношению 10 % самых богатых к 10 % самых бедных опустилось до цифры 12–20 (по разным источникам). А в странах Европы только 6-10.
Спрос рождает предложение и наоборот. Много врачей — неправильная тактика, много больных — нужно еще больше врачей и больниц.
Помню, в 1951 г. в типичном сельском районе Брянской области на 50 тыс. населения было 5–6 врачей и 40–60 коек. Теперь, слышу, в районной больнице уже 150 коек, а врачей — 30. Смертность осталась такой же. Конечно, тогда было маловато, но теперь-то уж точно — слишком! И так — везде.
Осмелюсь высказать несколько соображений по части организации. Нужна регламентация. Это значит: типы больниц в зависимости от населения (районные, городские, областные, республиканские). Требования: чтобы была загрузка коек и врачей — условие экономии и высокого мастерства. Узкие специалисты нужны в больших городах — они будут квалифицированны, пока нагружены. Для малых населенных пунктов нужно расширение профиля специальностей, при сужении разрешенных видов помощи. К примеру, для районной больницы достаточен такой перечень: хирург, он же уролог, он же травматолог. Все оперирует в пределах разрешенного перечня вмешательств и диагнозов. Так же — акушер, он же гинеколог. Терапевт и инфекционист. Педиатр. Анестезиолог-реаниматор. Еще окулист, отоляринголог. По рентгену, УЗИ, ЭКГ достаточно одного врача и хорошего техника. То же и в лаборатории. Не будут знать тонкостей, но главное — обеспечат. Врачи-специалисты должны сами уметь смотреть и понимать, тогда они будут квалифицированны и завоюют уважение. Можно сказать: это земский принцип в условиях современной медицины. Разумеется, врачу придется много работать и учиться, поскольку возрос объем информации. Больных за пределами его «регламента» пусть направляет в специализированные отделения крупных городов.
Нужно пересмотреть идеологию нашей медицины. Ее кредо: «Человек слаб», «Нет здоровых, все больные», «Лечить, и как можно больше лекарств». В результате в каждой истории болезни видишь десятки медикаментов, вместо двух-трех, но точно нацеленных. Это показатель не высокого ума, а низкой квалификации. Наши врачи не верят в природу и не знают профилактики. И уж, конечно, не владеют психотерапией. Впрочем, для казенного служаки это и не нужно. «Солдат спит, а служба идет».
К сожалению, привычные стереотипы устойчивы. Изменить философию трудно. Это возможно только тогда, когда врач будет заинтересован в том, чтобы не только лечить, а и вылечивать. То есть, работа для семейного доктора, который встретит своего пациента и завтра, и через год, и ему он нужен здоровый, чтобы не стыдно глядеть в глаза. По той же причине плата за лечение объективно полезна, хотя и унижает честного (социалистического!) доктора.
Более сорока лет я проповедую режим здоровья, устно и письменно. Признаюсь: результат нулевой, даже среди близких знакомых. В сквере, где бегаю, как начинали 25 лет назад три человека, так столько же и осталось. То есть приходили многие, но не удерживались. Не хочет наш народ напрягаться. Таблетки проще. Социализм здоровье не стимулировал, не знаю, поможет ли капитализм. Особых надежд не питаю. (Может, у нас гены такие? Или история виновата?)
Каждый врач должен знать о могуществе режима и уметь о нем рассказать больному, хотя бы в дополнение к лекарствам. Для многих это жизненно необходимо, и угроза смерти подействует — займется пациент собой. Хоть на некоторое время.
Печально, но этому не учат в институтах. Может быть, когда мы разбогатеем до настоящей страховой медицины, которая не только лечит, но и платит пенсию по инвалидности после лечения, тогда экономика страхкасс заставит врачей доводить пациентов до труда. Понадобится настоящая реабилитация, а не такая, как у нас теперь: гуляние в санаториях с лекарствами в кармане. К этому нужно готовиться, начинать с создания кафедр и курсов усовершенствования для врачей. Следовало бы провести эксперимент в каком-нибудь районе с объединением лечения и экспертизы трудоспособности под одной крышей. А может быть, и с общим бюджетом — на лечение, на больничный и на пенсии инвалидам после лечения. Впрочем — все это лишь сотрясание воздуха. Не до того начальству.
