Глава III
Глубокая и гностическая чувствительность пораженной руки
1
Нарушение координации движений после перенесенного ранения двигательного аппарата руки, особенно движений, афферентируемых проприоцептивно, естественно выдвигает задачу исследования состояния ее глубокой чувствительности.
С другой стороны, обнаружившаяся зависимость динамики координационных нарушений от общего характера и степени произвольности выполняемого действия ставит нас перед сложнейшей проблемой связи проприоцептивной чувствительности пораженной руки с высшими сенсомоторными системами.
Этой двойной задаче и было посвящено специальное исследование (А.Н. Леонтьев и Т.О. Гиневская), проведенное на группе раненых, включавшей несколько случаев миогенных контрактур с нетяжелыми изменениями со стороны суставов, несколько случаев поражения периферических нервов, а также ряд больных, которые перенесли пластические операции на руке, главным образом операции по Крукенбергу [242] .
Для того чтобы выяснить у этих больных состояние так называемого суставно-мышечного чувства, мы предприняли исследование глубокой чувствительности по методике, разработанной К.X. Кекчеевым [243] .
Эта методика, оказавшаяся по сравнению с другими наилучшей, состоит в том, что испытуемому предлагается расположить шесть грузов в постепенно возрастающем порядке, после чего подсчитывается сумма разностей между номерами соседних грузов (в нормальном ряду); следовательно, чем грубее будут ошибки в порядке расположения грузов, допускаемые испытуемым, тем больше будет сумма разностей. Опыты проводились по облегченной серии (А = 100 г; Q = 0,2). Одновременно у испытуемых исследовалась кожная чувствительность (Т.В. Ендовицкая) с помощью обычных методов – по Фрею и Веберу.
Данные, полученные в этих опытах, показывают, что в большинстве случаев мы имеем снижение глубокой чувствительности, разное у разных больных и на разных ступенях восстановления, но все же, по сравнению со степенью распада координации движения, весьма небольшое.
Таким образом, сами по себе данные этого исследования не вносят ничего нового в наши представления о природе функциональной недостаточности, возникающей на почве перенесенного ранения костей и мягких тканей руки. Однако вся совокупность фактов, которыми мы располагали, подсказывала нам несколько иной подход к исследованию чувствительности руки. Мы считали необходимым подойти к ней со стороны тех высших познавательных процессов, которые она в нормальных случаях обеспечивает у человека. Для этой цели мы подвергли углубленному изучению гаптическое восприятие больных – активное восприятие ими предметов при помощи руки1. Прежде всего мы обратились к группе раненых, перенесших после двусторонней низкой ампутации предплечья операцию по Крукенбергу.
Операция эта состоит в том, что при потере кисти из предплечья формируют новый двупалый орган, действующий как клешня. Для этого предплечье рассекается по продольной линии, часть мышц удаляется, а часть мышц перешивается. В результате m. supinator и m. extensor carpi radialis с частью m. extensor digit. comm. приобретают функцию отведения радиального «пальца», a m. flexor carpi radialis с радиальной частью m. flexor digit. comm. – функцию его приведения. Функцию отведения ульнарного «пальца» принимают на себя m. extensor carpi ulnaris с частью m. extensor digit. comm., а функцию его приведения m. flex, carpi ulnaris и ульнарная часть m. flexor digit. comm.; недостающая для покрытия пальцев часть кожи пересаживается. Таким образом, после этой операции больной получает по существу совершенно новый орган, движениями которого он и должен овладеть [244] .
Методика, примененная в описываемом исследовании, была чрезвычайно простой. Мы располагали двумя наборами предметов, из которых один состоял из серии деревянных фигур разного размера и разной геометрической формы; часть из этих фигур имела по-разному обработанные поверхности (гладко выструганное дерево, поверхность, покрытая грубой насечкой, оклеенная бархатом, стеклянной бумагой и т. д.). В другой набор входила серия бытовых предметов, например пепельница, чернильница, пресс-папье, игрушечная повозка и т. д.
Испытуемому надевали автомобильные очки с заклеенными стеклами и затем просили его «узнать рукой», какой перед ним находится предмет.
Перейдем прямо к описанию отдельных случаев.
...
Больной Укр. (ранен 1/II 42 г., тогда же произведена ампутация обеих верхних конечностей на уровне нижней трети предплечья). 24/II 44 г. на правом предплечье произведена операция по Крукенбергу. 4/V 44 г. сделана пересадка кожи с бедра на поверхность ульнарного пальца оперированного предплечья. К моменту исследования (19/VI 44 г.) больной владеет рукой Крукенберга плохо, хотя активные движения удовлетворительного объема и формы; движению несколько мешает плотный рубец на внутренней поверхности кожи пальцев; больной мало активен, постоянно прибегает к помощи других, плохо верит в возможность научиться хорошо пользоваться рукой Крукенберга.
Глубокая чувствительность на оперированной правой руке понижена, но почти не отличается от чувствительности культи левой; кожная чувствительность на пальцах Крукенберга – N [245] , за исключением непосредственно области рубца.
Приводим выписки из протокола опытов с узнаванием геометрических форм и предметов обихода путем ощупывания их рукой Крукенберга.
Опыт 19/IV 44 г. Больному предлагается деревянный куб 6×6×6 см.
«Это очень трудно различить… как будто круглое… нет, неровное… – Что же это такое? – Нет, не могу понять, плохо чувствую. (Ощупывает фигуру то одним, то другим пальцем.) Да, имеет объем, но очень трудно, без глаз определить диаметр. Нет, не знаю, как называется…»
Больному предлагается деревянный цилиндр, укрепленный вертикально.
«Это совсем неопределенная форма, но высокая. Гладкая это вещь, это я хорошо чувствую, но что это – не знаю»
Больной ощупывает пятиугольную деревянную призму. «Это – тоже форма, ее легче чувствую, тут есть углы, она острая, деревянная». – «Правильно, как же она называется?» – «Это я забыл… не могу назвать».
Предлагается большая стеклянная чернильница. Больной долго ощупывает ее со всех сторон. «Это очень трудно понять… Это не из дерева, правда? Это побольше будет; сколько же сантиметров?…Это трудно определить наощупь… Из камня сделано». – «Что же это за вещь?» Испыт. (растерянно): «Эта вещь? Да… она гладкая, большая, плоская… Вот тут углубление. Не знаю, как назвать». Эксп.: «Для чего она служит?» Исп.: «Ну, да… что же с ней делают?…Вот тут углубление есть… Нет, это – не чашка. Она плоская… Не знаю».
Приведем еще один случай.
...
Б-ной Масл. (ранен 25/V 43 г.). Произведена ампутация правого предплечья на уровне средней трети, левого предплечья – на 4 см выше лучезапястного сустава; правый глаз удален. 27/III 44 г. на левом предплечье сделана операция по Крукенбергу. К моменту исследования рукой Крукенберга владеет плохо, мало активен; установка на восстановление двигательных функций оперированной руки отрицательная.
Опыт 8/VI 44 г. Больному предлагается деревянный куб, который вначале он ощупывает то верхним, то нижним пальцем, потом – одновременно обоими. «Не пойму, что это. Высокое… может быть, призма? Нет, не так, кажется… Нет граней. Может быть, это куб? Гладкое… Вот фактуру я хорошо чувствую… а холодное – не очень».
Больному предлагается призма.
«Это – совсем неизвестная вещь. Есть углы. Она имеет название?» – Эксп.: «Да, здесь всякая вещь имеет название». – Исп.: «А мне кажется, что это не имеет названия. Но если так… Я сейчас подумаю… Если много углов, значит ее можно назвать многоугольником. Многоугольная фигура – вот как ее можно назвать. Что, я угадал или нет? Наверно, я ошибся, плохо эта рука у меня чувствует».
Опыты с узнаванием предметов обихода дают результаты, сходные с описанными.
Как показывают приведенные данные опытов, у этих больных, еще недостаточно владеющих своей новой конечностью, отчетливо выступает расстройство, вернее неналаженность ее познавательной чувствительности. Оперированная рука удовлетворительно различает фактуру, отдельные элементы предмета, однако у больного не возникает целостного образа его, больной не может сказать, что это такое. Иногда он приходит к правильному умозаключению, но у него остается чувство неуверенности, образ предмета все же не выступает перед ним. Общая картина здесь это – картина осязательной агнозии (астереогноза).
Зависит ли расстройство осязательного гнозиса у наших больных от изменения порогов глубокой и кожной чувствительности конечности или оно специфически связано с «перекройкой» ее афферентно-эфферентного периферического поля? Чтобы ответить на этот вопрос, достаточно сравнить между собой приведенные выше данные с данными, полученными в параллельных опытах у тех же испытуемых при ощупывании ими предметов культей противоположной руки, не подвергшейся реконструктивной операции, у которой пороги глубокой и кожной чувствительности не отличаются сколько-нибудь значительно от порогов чувствительности реконструированной конечности.
