С самого начала он самостоятельно тренируется в действиях оперированной рукой, придумывает сам упражнения для развития ее чувствительности: более того, он переносит свою активность и на других больных – учит их, пробует разработать целую лечебно-педагогическую систему; одно время он серьезно думает о том, чтобы переменить профессию и посвятить себя специально делу обучения инвалидов.
Связь успехов этого больного с его активной установкой на овладение функциями оперированной руки очевидна. Столь же очевидна эта связь и в противоположных случаях, когда больные, находясь в госпитальных условиях, не приобретают достаточно активной установки на восстановление, когда, по их собственным словам, они не идут дальше желания «кое-как приспособиться», научиться примитивному самообслуживанию. Восстановление у таких больных задерживается на многие месяцы; даже элементарные движения остаются у них крайне несовершенными, сила – недостаточной, чувствительность – резко сниженной.
Все это дает основание считать одним из важнейших условий быстрого восстановления наличие у больных соответствующей установки; воли к овладению функциями своей новой рукой. Существует, однако, и обратная зависимость: зависимость активности больного от успешности его первоначальных попыток овладеть движениями оперированной конечности, что в свою очередь стоит в зависимости от состояния ее гностической чувствительности. Таким образом, важная роль установки больного и его активности ни в какой мере не снимает задачи восстановления непосредственно самого нарушенного гнозиса руки.
2
Функциональное сенсорное нарушение, констатированное нами на ранних стадиях восстановления во всех случаях значительной перестройки афферентно-эфферентного поля конечности, особенно резкое после больших пластических операций, энергично перекраивающих пораженную руку, может быть обозначено, если воспользоваться острым термином Виллея, как нарушение «осязательного зрения».
Сигнализация со стороны оперированной конечности поступает достаточно исправно, простейшие сенсомоторные связи сравнительно быстро устанавливаются. Больные производят элементарные движения, удовлетворительно оценивают вес гири, выделяют оперированной рукой отдельные элементы предмета и обычно правильно оценивают материал, из которого он сделан. Они, однако, не в состоянии с помощью руки узнать предмет. У них не возникает на осязательной основе образ предмета, и их движения при закрытых глазах не подчиняются предмету, не руководятся им.
Выше, намечая исходную гипотезу, мы говорили о том, что травма руки и последующее хирургическое вмешательство, сдвигая внешнее сенсорное поле и разрывая кольцевые афферентно-эфферентные связи, вычеркивает этим онтогенетически накопленный двигательный опыт. Теперь, имея в виду также данные исследования гностической чувствительности травмированной конечности, мы должны будем уточнить наши первоначальные представления.
Нужно думать, что главное ядро общей картины функциональной недостаточности пораженной руки составляет не распад простейших проприомоторных координаций и, соответственно, не нарушение коррекции на низших или «фоновых» уровнях построения движения, но распад, который отраженно происходит, наоборот, на самых высоких уровнях, так что при этом страдают наиболее сложные функциональные системы, связанные с вторичными сенсо-сенсорными кортикальными синтезами.
Иначе говоря, мы должны предположить, что под влиянием перестройки чувственно-двигательной периферии возникает диссоциация центрального осязательно-проприоцептивного интергративного поля больной руки и зрительных гностических интеграций. Собственные механизмы управления руки, таким образом, функционально отрываются от общей системы гностической организации поведения человека. Выпадая из этой системы, рука «слепнет», становится «чужой», требующей в условиях произвольного действия специального контроля со стороны зрения; поэтому ее движения в этих условиях всегда менее совершенны, чем, например, в ситуации невольного «инстинктивного» подхватывания предмета.
Высказанная гипотеза, хорошо объясняющая всю совокупность имеющихся фактов, все же требовала, конечно, прямой экспериментальной проверки, тем более что из нее вытекают весьма важные практические следствия.
Т.О. Гиневская предложила воспользоваться для этой цели исследованием у изучавшихся нами больных явления, которое известно в психологии под названием иллюзии Шарпантье.
...
Явление это состоит в следующем. Если нормальному испытуемому предложить сравнить между собой вес двух гирь (обычно деревянных, с грузом внутри), которые объективно равны по весу, но имеют разный размер, то возникает очень резкая иллюзия: меньшая по своему размеру гиря кажется значительно тяжелее, чем большая. Эта иллюзия одинаково возникает и при одновременном взвешивании гирь обеими руками, и при последовательном взвешивании их одной и той же рукой; она сохраняется также и при накладывании или навешивании сравниваемых гирь на руку испытуемого экспериментатором . Иллюзия эта исчезает лишь в том случае, если оценка веса производится с закрытыми глазами.
Таким образом, иллюзия Шарпантье создается благодаря происходящему объединению, синтезу, с одной стороны, восприятия веса гирь, а с другой, – зрительного восприятия их размера; в результате оценка веса становится относительной, несущей в себе поправку на удельный вес.
Иногда иллюзию Шарпантье описывают, как проявление двигательной установки, возникающей под влиянием зрительного восприятия размеров гирь. Мы думаем, однако, что относить эту иллюзию к числу установочных нет никаких оснований, так как, возникая сразу, она ни при каких условиях – если не выключается зрение – не исчезает, даже при многократном повторении опыта и полной уверенности испытуемого в объективном равенстве веса обеих гирь. Ее единственное объяснение заключается, как правильно указывает Эббингауз, в основном факте: в появлении ее только при отчетливом представлении объема гирь, вес которых сравнивается между собой.
С точки зрения высказанной выше гипотезы нужно было ожидать, что иллюзия Шарпантье при оценке веса гирь пораженной рукой не должна возникать или должна быть извращена.
Уже первые опыты, проведенные на раненых со значительными анатомическими изменениями мягких тканей руки, подтвердили это предположение. Особенно же выразительными были результаты исследования больных после перенесенной на одной из конечностей операции Крукенберга.
...
Мы пользовались в исследовании деревянными гирями цилиндрической формы, с отношением высоты 1:2.
Вес каждой гири был 180 г. Большая гиря открывалась снизу и могла быть догружена разновесами. Это позволяло, увеличивая ее вес до того момента, пока он не начинал казаться равным меньшей гире, определять порог иллюзии.
Гири были снабжены прикрепленными к ним петлями из толстого шнура, и последовательно надевались экспериментатором на ульнарный палец руки Крукенберга или на культю предплечья испытуемого, всегда на одно и то же место. Опыты ставились по двум вариантам: с активным приподниманием оцениваемых гирь и с запрещением производить движение («пассивная» методика). Для контроля ставились и опыты с закрытыми глазами.
Приведем раньше данные, полученные в опытах с больными, уже описанными выше.
...
Больной Укр. Опыт 19/VI 44 г. Взвешивание рукой Крукенберга с открытыми глазами. Предлагается меньшая, затем большая гиря. Исп.: «Они одинаковые, вес у них тот же самый». Повторение опыта дает тот же результат.
Взвешивание производится культей левой руки. Исп.: «Вторая почему-то легче». Определяется порог иллюзии. Результат – 60 г, средняя норма – 30 г.
Больной Масл. Опыт 8/VI 44 г. Взвешивание рукой Крукенберга, порядок предъявления гирь обычный – меньшая, затем большая. Исп.: «Вторая тяжелее». Опыт повторяется. Исп.: «Конечно, вторая вроде тяжелее; да это же и так видно. Тут зрение очень помогает – видно же, что она больше». Опыт повторяется с закрытыми глазами. Исп.: «Одинаково весит – как же это? Это – те же самые? Можно посмотреть? (Открывает глаза.) Нет, это я неправильно сказал, еще раз попробую. Нет, вторая тяжелее все-таки – немного…»
Взвешивание культей правого предплечья. Исп.: «Вторая легче гораздо теперь, а маленькая тяжелая стала совсем!» Опыт повторяется три раза, результат тот же. Порог иллюзии – 55 г.
Больной Мус. («профессор Крукенберг»). Опыт 12/VI 44 г. Взвешивание правой рукой Крукенберга. Исп.: «Маленькая оказалась тяжелее, а мне сначала казалось, что она должна быть легче». Определяется порог иллюзии. Во время этих опытов больной старается не смотреть на гири и в ответ на указание экспериментатора, что нужно смотреть, замечает: «Зачем смотреть, зрение как-то мешает. Когда смотришь, то труднее почему-то правильно определить вес». Порог иллюзии – 25 г.
