пациент, только «встав на ноги», уже имеет право выписаться? Как долечивать, если родственники больного имеют право писать жалобы и обращаться во все инстанции по поводу того, что его «слишком долго лечат», и мы вынуждены выписывать «под их ответственность»? Вот только никакой ответственности со стороны родственников и самих пациентов не предусмотрено.
Еще интереснее получается, если пациент, выписавшийся через письменный отказ (и, прошу заметить, получавший в больнице лечение под надзором), спустя некоторое время совершает какое-то правонарушение (ведь дома за тем, как он пьет таблетки и пьет ли вообще, никто не следит). Тогда врачей, выписавших его, замучают проверками и полицией, хотя психиатр ни в чем не виноват: у пациента есть права, которые должны соблюдаться. Вот только о том, что помимо прав должны быть еще и обязанности, помнят далеко не все. И не стоит забывать, что психиатрия, почти как фтизиатрия, является социально значимой специальностью.
Конечно, бывают случаи, когда состояние человека стабилизируется раньше положенного срока и по какой-то причине он не может дальше пребывать в стационаре. Он выписывается через отказ, а мы точно знаем, что этот сознательный и ответственный человек продолжит лечение амбулаторно. Иными словами, он воспользуется не только своим правом, но и выполнит свою обязанность. К сожалению, такое встречается гораздо реже, нежели «док, выпишите меня, я точно здоров!», а потом – ПГ2, ПГ3 и так далее.
Глава 16. Право на «неведение»
За свою практику я встречала разнообразные реакции пациентов на их диагнозы: облегчение, тревогу, депрессию, полное недоверие к врачу, абсолютное отрицание и даже возникновение суицидальных мыслей. Стоит ли вообще оглашать диагноз пациенту и его родственникам, если так велик разброс реакций?
Когда дело касается соматических нарушений, сознательный пациент спросит о диагнозе, прогнозе, вариантах лечения. Затем он, вероятно, обсудит свой недуг с близкими, пересмотрит образ жизни, чтобы минимизировать обострения. Иными словами, знание диагноза пойдет ему на пользу. А что с психическими заболеваниями?
ИНОЙ РАЗ ПРИНЯТЬ МЫСЛЬ О ПСИХИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ ПАЦИЕНТУ НЕ ЛЕГЧЕ, ЧЕМ, СКАЖЕМ, О НЕОБХОДИМОСТИ АМПУТИРОВАТЬ НОГУ.
Человек, узнавший о своем психическом заболевании, гораздо реже хочет узнать что-то о самом диагнозе. Иногда это происходит в силу уже сформировавшегося дефекта личности и отсутствия интереса к собственному здоровью, иногда пациент осознанно отказывается от любой информации и принимает решение слепо следовать рекомендациям специалистов. Это право на «неведение» мы, врачи, не должны нарушать.
Однако не сообщать диагноз, когда того требует пациент, врач не имеет права, так же, как не может не сказать о нем родственнику, которого больной указал в качестве доверенного лица. И именно здесь психиатр пускает в ход все свои навыки и коммуникативные умения: правильно сообщить диагноз пациенту, не вызвав при этом бурю негативных переживаний, – настоящее искусство.
Мы ищем подход к каждому посетителю нашей больницы не только, чтобы не навредить пациенту, но и чтобы облегчить себе жизнь. Ни один врач не хочет повторных госпитализаций из-за слабой приверженности пациента к лечению, ровно как не хочет сталкиваться с жалобами в свой адрес. Знание этики и деонтологии психиатру здесь просто необходимо, хотя даже благодаря им проблем удается избежать далеко не всегда.
Раздел III
Психическое состояние и его влияние на человека
Глава 17. Влияние психических расстройств
От психического благополучия зависит не только социальная жизнь человека, но и его физическое состояние в целом. Простыми словами, наша психика управляет организмом, и если с ней возникают проблемы, то и сложности с соматическим здоровьем не заставят себя ждать. Этому феномену я видела большое количество подтверждений, и здесь поделюсь с вами наиболее запомнившимися мне историями.
В период пандемии COVID-19 на базе нашей больницы открыли ковидный госпиталь. Пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями обычные стационары принять не готовы: нужны особые знания и умения не только касательно ухода за такими людьми, но и специальное оснащение кабинетов и палат. Во многих ли стационарах установлены решетки на окнах? А имеются ли наблюдательные палаты с дверью из перекладин, позволяющей просматривать все пространство круглосуточно? И психотропными препаратами они, уж поверьте, не богаты. Арсенал, как правило, ограничен транквилизаторами и «мягкими» нейролептиками, чего, безусловно, недостаточно для терапии психических расстройств.
Итак, госпиталь. Несмотря на то, что мы принимали пациентов с новой коронавирусной инфекцией легкого или среднетяжелого течения, вирус оказался непредсказуем. Порой физическое состояние пациентов ухудшалось или улучшалось в считанные часы. Такая особенность развития коронавируса требовала круглосуточного мониторинга и постоянной связи с соматическими госпиталями. При подозрении на ухудшение пациента экстренно перевозили для диагностики в другую больницу, а при очевидном и неконтролируемом ухудшении – транспортировали в реанимацию по профилю.
Сложность заключается в том, что психически больной человек ничего вам не скажет. Точнее, скажет, но эта информация с большой долей вероятности не будет соответствовать действительности. Так, пациенты органические (страдающие органическими заболеваниями головного мозга, вследствие «внешних», сторонних факторов – интоксикаций, травм головного мозга, соматической патологии и пр.) и эндогенные (страдающие психическими заболеваниями, развивающимися по «внутренним» законам, например, расстройствами шизофренического спектра) нередко приуменьшали выраженность симптомов, а невротические, наоборот, преувеличивали истинную картину. Естественно, не специально – такова уж природа психических нарушений. Неврозы часто сопровождаются ипохондрией и повышенной тревожностью, а симптомы эндогении и органики могут заглушать соматические проявления болезни.
В связи с такой особенностью, состояние психиатрических пациентов отслеживают более тщательно. Помимо ежедневных обходов комиссии, состоящей из завотделением, врача-терапевта и врача-психиатра, были частые заборы анализов, инструментальные исследования по графику и так далее.
Могу сказать, что я видела чудеса. На моих глазах девяностолетняя женщина с переломом шейки бедра и двусторонней полисегментарной пневмонией [14] выздоровела и выписалась на своих двоих, хоть такая совокупность факторов по определению предвещает летальный исход. Другую пожилую женщину со столь же неблагоприятным прогнозом исцелила любовь ее сына, который ежедневно писал и приносил ей в госпиталь письма, а мы читали их вслух.
Но были и грустные истории. На моих глазах мужчина, узнавший, что от ковида умерла его жена, с которой он прожил более пятидесяти лет, «сгорел» от пневмонии за несколько дней. И наконец, случай, который действительно доказывает, что, если человек не хочет жить, медицина бессильна.
Эту пациентку я помню очень хорошо. Она вполне могла лечиться амбулаторно или в обычном госпитале, но для подстраховки ее поместили в наше отделение. Женщина страдала классическим тревожно-депрессивным расстройством, была довольно мнительна и ипохондрична, но в стационаре чувствовала себя спокойнее, ощущая на себе круглосуточный внимательный взгляд врача. Ковид поразил ее легкие: согласно принятой на тот момент классификации, поражение
