Можно думать, что одной из ближайших причин, приводящих к возникновению такого рода установок, являются болезненные ощущения, которые для того, чтобы вызвать соответствующий эффект, вовсе не должны, по-видимому, достигать значительной силы. Однако в большинстве случаев дело не ограничивается этими болевыми и подболевыми раздражителями, и мы обнаруживаем связь между установкой больной руки и более сложными психологическими состояниями больного – страхом перед последствиями движения, неверием в результаты лечения, «инвалидными настроениями» и т. д.
Рис. 13. Обстановка опыта при исследовании установки на щажение больной руки
Мы попытались подвергнуть специальному экспериментальному исследованию эту установку на щажение у различных больных и на различных стадиях восстановления.
Методика опытов была следующая: перед испытуемым, сидящим за столом, раскладывались широким полукругом 16 предметов разной величины, формы и веса. Часть из них оказывалась в непосредственной области достижения левой руки, а другая часть – в оптимальной области подвижности правой. Испытуемый должен был, согласно инструкции, многократно брать указанный предмет и затем возвращать его на место (см. рис. 13). В этих опытах нормальные испытуемые обычно чередовали руки и брали предметы, расположенные справа – правой рукой, а расположенные слева – левой. Здоровый человек обнаруживал здесь вообще большую свободу и вариативность в употреблении обеих рук. Иногда внешняя поза, занятая испытуемым, определяла последующее его поведение. Некоторые испытуемые, серьезно и тщательно выполнявшие задание, оперировали правой рукой, другие, относившиеся к нему пренебрежительно, небрежно брали предметы левой, независимо от их расположения.
Группа больных с ранениями рук обнаруживала в отличие от этого гораздо более стойкие тенденции. Большинство из них совершенно выключают больную руку из работы и выполняют все задание здоровой рукой. Щажение пораженного органа в большинстве случаев не является результатом сознательного намерения. Как обнаруживается при опросе, проводимом после опытов, некоторые испытуемые даже не помнят, какой рукой они выполняли задание. Такого рода ярко выраженная тенденция к щажению встречается, главным образом, на первых стадиях восстановления. В дальнейшем мы обнаруживаем специфическое изменение в установках на пользование больной рукой.
Как показывают данные этих опытов, в ходе восстановления двигательных функций руки, идущего под влиянием активных лечебно-гимнастических упражнений и трудотерапии, происходят следующие изменения установочных моментов.
На 1-м этапе, как уже говорилось, выступает общая
установка на выключение больной конечности из работы. На 2-м этапе обнаруживается
избирательное ограничение функции. Больной использует больную руку как бы нехотя и в пределах значительно более ограниченных, чем ее действительные моторные возможности....
Например, больной Абд., у которого была значительно ограничена функция пальцев и оппозиция большого пальца в результате поражения срединного нерва, испытывал вследствие этого затруднения при захватывании мелких предметов больной рукой. Опыты показали, что зона практического использования больной руки у него примерно вдвое меньше возможной. Практически он прибегал к услугам пораженной руки лишь тогда, когда нужно было взять предметы вдвое больше тех, которые ему удавалось удержать при специальном усилии.
На 3-м этапе выступает парадоксальный период сверхактивности больной руки. Даже в тех случаях, когда по условиям опыта пользоваться здоровой рукой явно удобно, больной все же пускает в ход пораженную руку. Интересно, что иногда это делается даже вопреки болевым ощущениям. Один больной образно говорил, что рука у него «стала какая-то неуемная, ее все время зудит что-нибудь делать». Этот этап сверхактивности пораженной конечности обычно сопровождается резкими положительными сдвигами в ходе восстановительного процесса.
4-й этап характеризуется тем, что происходит возвращение к нормальным установкам и обычному соотношению в использовании обеих рук.
Таким образом, восстановление двигательной функции, нарушенной вследствие локального периферического ранения, необходимо включает изменение специфических центральных общих компонентов, в частности, установок на использование перенесшей травму руки. Эти установки определяют степень вовлечения пораженного органа в работу и динамику компенсаторных приемов, которые оказываются различными на различных этапах восстановления. Поэтому восстановительная работа при периферических травмах руки не может быть ограничена чисто местными мероприятиями, но необходимо должна включать более общие лечебно-педагогические воспитательные компоненты, что особенно необходимо иметь в виду при организации лечебной физкультуры и трудотерапии.
4
Наличие специфических сенсорных и моторных установок, наличие избирательной готовности чувствительных и двигательных аппаратов к выполнению определенных актов является, как это показывает современное физиологическое исследование, необходимой принадлежностью всякой функциональной системы (Анохин). Физиология в наше время нашла пути проникновения в природу тонотропных эффектов (Орбели), составляющих необходимую основу всякой моторной координации. Достаточно указать на исследования хронаксии, бросающие свет на физиологические механизмы моторных установок. Однако перед психофизиологическим исследованием стоит особая задача. Она заключается в том, чтобы дать общую характеристику моторных установок при ранении руки, наметить стадии их изменения в процессе восстановления и, главное, изучить связь между этими установками и деятельностью больного в целом.
Излагая материал наших экспериментальных и клинических наблюдений, мы уже останавливались на фактах влияния специфических моторных установок, возникающих у больного, перенесшего травму конечности, на общий характер его двигательной активности, на его поведение в целом. Менее изученным остается вопрос о влиянии деятельности больного на изменение его моторных установок, т. е. вопрос об условиях их формирования и изменения. Хотя многое представляется здесь пока неясным и должно служить предметом дальнейших исследований, однако некоторые моменты, имеющие важное значение в образовании моторных установок, могут быть выделены уже и в настоящее время.
Первый важный факт, который необходимо отметить в этом контексте, заключается в том, что не существует однозначной связи между характером двигательной установки и состоянием больной руки. Приходится наблюдать больных с более тяжелыми повреждениями, относительно быстро переходящих в своем поведении от стадии щажения пораженной руки к активному ее использованию и, наоборот, более легких больных, которые надолго задерживаются на стадии щажения.
Современные физиологические исследования показывают, что в адаптационно-трофических регуляциях большую роль играют болевые раздражители. Несомненна их роль и в поддержании отрицательных моторных установок. Следует ли, однако, из этого, что отрицательные двигательные установки могут исчезнуть только после исчезновения этих болевых и подболевых ощущений? По-видимому, – нет. Уже в опытах над животными, проводившимися И.П. Павловым и Шеррингтоном, было показано, что во время осуществления некоторых функций, связанных с сильными биологическими потребностями животного, болевые раздражители перестают вызывать специфические защитные реакции и как бы вовсе игнорируются животным или даже усиливают его положительную активность.
Моторные установки разделяют судьбу той общей двигательной системы, той деятельности в целом, с которой они связаны. Изменение же этой общей функциональной системы и в нормальном развитии и в процессе восстановления, как это убедительно показывают наши данные и данные других исследователей (например, данные А.Р. Лурия о восстановлении гностических функций при мозговой патологии, данные Гельба о восстановлении зрения при геминопсии и др.), зависит от стоящих перед субъектом задач, является по выражению Гельба функцией задачи.
Поэтому иногда достаточно поставить перед больным новую задачу и создать у него новый мотив для того, чтобы изменить общий характер его двигательного поведения и лежащей за ним моторной установки. В этом, по-видимому, заключается одна из причин большой восстановительной ценности трудовых задач по сравнению с лечебными упражнениями.
Однако бывают случаи, когда отдельные трудовые или спортивные задачи, направленные на достижение предметной цели, приводят лишь к внешнему изменению движений, но не перестраивают их внутренней организации, их «внутренней моторики» и связанных с нею моторных установок. Больной не принимает поставленной перед ним задачи или принимает ее формально, как внешнее условие осуществления движений больной рукой, оставаясь внутренне безразличным к их цели. Мы уже описывали больных, которые, например, строгая, заботятся только о том, чтобы оградить больную руку от резких толчков, а бросая мяч, не смотрят, куда он летит, но прислушиваются к ощущениям, исходящим от больной руки. Эти факты показывают, что изменение моторных установок связано не с изменением отдельных двигательных операций и отдельных действий, а с изменением деятельности в целом, с изменением движущих ее мотивов и общих личностных мотивов.
