Однако бывают случаи, когда отдельные трудовые или спортивные задачи, направленные на достижение предметной цели, приводят лишь к внешнему изменению движений, но не перестраивают их внутренней организации, их «внутренней моторики» и связанных с нею моторных установок. Больной не принимает поставленной перед ним задачи или принимает ее формально, как внешнее условие осуществления движений больной рукой, оставаясь внутренне безразличным к их цели. Мы уже описывали больных, которые, например, строгая, заботятся только о том, чтобы оградить больную руку от резких толчков, а бросая мяч, не смотрят, куда он летит, но прислушиваются к ощущениям, исходящим от больной руки. Эти факты показывают, что изменение моторных установок связано не с изменением отдельных двигательных операций и отдельных действий, а с изменением деятельности в целом, с изменением движущих ее мотивов и общих личностных мотивов.
Приведем в качестве примера один из наиболее простых случаев сдвига личностной установки.
...
Больной С., поступивший на излечение в наш восстановительный госпиталь, перенес ранение осколками гранаты мягких тканей правой руки. Двигательная иммобилизация, затрудненность движений поврежденной рукой, контрактуры и некоторая болезненность ее привели к тому, что больной практически вовсе перестал ею пользоваться. Ввести этого больного в трудовой процесс так, чтобы он активно пользовался рукой, перенесшей ранение, не обращая внимание на ее слабость и пренебрегая небольшими болевыми ощущениями, нам не удавалось. Назначения по труду в трудотерапевтических мастерских больной выполнял неохотно, на всей его моторике лежала печать как бы внутренней выключенности его из действия. Уговоры и убеждения в необходимости трудотерапии легко принимались больным, но практически действовали слабо, и процесс восстановления, вопреки нашим ожиданиям, подвигался у него с досадной медлительностью.
Однажды этот больной был случайно назначен в бригаду, которая должна была доставить с завода, расположенного по соседству, партию пиломатериалов для трудотерапевтических мастерских госпиталя. Для этого их нужно было переправить через довольно быструю реку. Так как подходящих для этого переправочных средств не было, а объезд через мост был слишком длинным, то решили связать доски в плоты и таким способом переплавить их к госпиталю.
Неожиданно для всех С. принялся за это дело с несвойственной ему до этого энергией. Он как-то сразу оказался фактическим организатором и руководителем работ. Как выяснилось тут же из разговоров с ним, он провел значительную часть свой жизни на реке и вспоминал об этом с особенным удовольствием.
В конце дня он очень неохотно согласился отложить окончание работы до следующего утра. На другой день он продолжал переправку досок с той же активностью. Самое же важное состояло в том, что его поведение, изменившееся на реке, сохранило свои новые особенности и после: оказалось, что за эти два дня перестроилось и его отношение к работе в трудотерапевтических мастерских. Он стал трудиться не только более старательно, но и потерял свой прежний облик «отсутствующего» на работе человека. С каждым днем он действовал пораженной рукой все энергичнее, а когда через некоторое время мы справились у него о ее болезненности, он отвечал нам с явной пренебрежительностью к своим ощущениям.
Восстановление шло теперь очень быстро, и вскоре больной был выписан в строй.
Итак, изменение моторных установок пораженной руки происходит на фоне перестройки более общих, так называемых «личностных установок» – перестройки, зависящей от изменения мотивации деятельности больного, т. е. того смысла, который она для него имеет.
Поэтому восстановительная функциональная двигательная терапия не может ограничиваться лишь отдельными лечебно-гимнастическими или трудотерапевтическими назначениями, но должна включать в себя также более широкие воспитательные мероприятия.
Важное значение имеет в этом отношении переход от трудоподобных упражнений к настоящему труду, продукт которого имеет достаточно серьезное общественное значение и который способен увлечь больного своим содержанием. Большое значение имеет и сама организация коллектива работающих больных, так сказать, общая атмосфера их труда, наличие в коллективе ядра больных с активным отношением к делу, которые были бы способны своим примером стимулировать других. Большое значение также имеют и некоторые другие моменты, на которых мы специально остановимся ниже, в главе о принципах организации восстановительной трудотерапии.
Часть вторая
Процессы восстановления
Глава V
Общая динамика восстановления движения
1
Важнейшим достижением психофизиологии последнего времени является то, что восстановление сенсорных и двигательных функций стало рассматриваться как своеобразный процесс развития. Такое генетическое рассмотрение вопроса имеет две стороны.
Во-первых, восстановление рассматривается не только как чисто количественное изменение показателей пораженной функции (снижение порогов, увеличение силы и объема движений и т. д.), но и как ряд качественных, системных изменений.
Работы Хеда и Орбели показали, что такого рода качественные изменения имеют место при восстановлении чувствительности. Более примитивная протопатическая чувствительность сменяется более дифференцированной, эпикритической. Нечто подобное имеет место также и в процессе восстановления двигательной функции. Происходит переход от более примитивных, медленно развивающихся тонических сокращений к более дифференцированным, фазическим мышечным сокращениям. Если Батацци и вслед за ним Дебур предполагали, что оба эти способа функционирования закреплены за двумя совершенно различными, параллельно действующими анатомическими субстратами, то Орбели на основании своих исследований выдвинул важное предположение, что мы имеем здесь дело с различными генетическими ступенями развития.
Однако генетическое рассмотрение процесса восстановления имеет и другую сторону. Дело заключается в том, что процесс восстановления проходит различно у животных, стоящих на различных ступенях развития. Э.А. Асратяну удалось экспериментально показать, что если у низших позвоночных восстановление локомоции идет за счет низших разделов центральной нервной системы, то у млекопитающих, вопреки утверждениям Бете, этот процесс необходимо требует участия больших полушарий головного мозга и, следовательно, носит характер не инстинктивного приспособления, а образования навыка. Мы имеем все основания предполагать, что восстановление движения у человека имеет еще более сложную психофизиологическую природу. Характер восстановления двигательных функций у человека принципиально отличается от всего того, что можно наблюдать в животном мире.
Животное приспосабливается к условиям дефекта и преодолевает его в своем поведении, но оно никак не относится к дефекту, никак его не оценивает и не ставит в связи с ним никаких целей в своей деятельности.
Другое дело человек. Оценивая свое состояние положительно или отрицательно, примиряясь с положением инвалида или настойчиво стремясь к возвращению здоровья, он существенно влияет на ход своего восстановления.
Преодоление дефекта, вызванного периферической травмой, происходит не только на периферии, не только в больной руке. Здесь всегда участвуют центральные психофизиологические механизмы. Эти центральные компоненты выступают при периферическом нарушении движения, с одной стороны, как высшие механизмы координации, управления движением, а с другой стороны, как механизмы моторных установок пораженной конечности.
Мы подвергли систематическому клиническому наблюдению и экспериментальному исследованию процесс восстановления двигательной функции руки у группы раненых, находящихся на излечении в двух восстановительных госпиталях. Причины резких и стойких ограничений движений у этих больных были довольно разнообразны. Главным образом, они были связаны или с поражением периферических нервов, или с контрактурами миогенного и, частично, неврогенного происхождения. Впоследствии к этому материалу были присоединены данные наблюдения за процессом восстановления у ампутированных и больных, перенесших различные восстановительные операции. Конечно, в зависимости от этих обстоятельств процесс восстановления шел различным образом и разными темпами.
Однако было нечто сходное у всех их в отношении наиболее интересующего нас пункта, а именно: в отношении центральной психофизиологической стороны процесса. Это дает право рассматривать до известного момента полученные данные в общем виде, суммарно.
Мы начнем рассмотрение процесса восстановления движения с изменения отношения человека к двигательной задаче, осуществляемой больной рукой. Это отношение, как показал Узнадзе, не обязательно должно выступить в форме ясно осознаваемых намерений или решений, но носит характер установки, готовности произвести действие в определенном направлении и определенным образом.
