На ладонной поверхности верхней трети правого предплечья рана 3×1,5 см и 2×1,5 см с гипертрофичной грануляцией, с гнойными выделениями; на внутренней поверхности верхней трети правого предплечья рана 4×1,5 см с гипертрофичными, легко кровоточащими вялыми грануляциями.
На предшествовавших этапах эвакуации – иммобилизация шиной Крамера, циркулярный гипс 40 дней, гипсовая лангета.
Рентгеноскопия: костных повреждений не отмечается.
Исход лечения – направлен в часть (строевую.).
Как уже было сказано, этот больной в прошлом – столяр с хорошими, прочными навыками строгания. Однако в результате ранения движения строгания у него полностью дискоординированы: при удовлетворительном объеме, движения рубанком (особенно движения рабочего хода) имеют весьма неравномерный характер, нажимные усилия обеих рук представляют картину крайней дезорганизованности (см. рис. 35 А).
Рис. 35. Кривые записи движений испытуемого Шер.
Уже через десять дней косьбы, в течение которых больной вовсе не упражнялся в строгании, наступает резкий сдвиг: движения рубанка приближаются к норме, нажимные усилия также приобретают обычный характер (см. рис. 35 Б).
Следовательно, восстановление бимануальной координации без специальных упражнений в строгании, но в условиях энергичной работы обеими руками в других видах труда здесь, как и у больного Шест. и Позд. – налицо.
Итак, исследование бимануальных предметно-орудийных движений в условиях поражения костно-мышечного аппарата одной из рук позволяет наметить некоторые общие закономерностные факты, характеризующие нарушение и восстановление координации движений этого типа.
Прежде всего, это – факт временных выпадений руки из целостной системы движения строгания рубанком, который отмечается на начальных этапах восстановления почти у всех наших испытуемых. На кривых больной руки мы видим резкое чередование: нажим без плавности, затем замирание без волн тонического напряжения, характерных для нормальной кривой.
Особенно отчетливо такие «замирания» руки выступают в случаях поражения правой руки. При поражении же левой руки сходное явление наблюдается одновременно и на здоровой правой руке, однако оно никогда не достигает на здоровой руке столь отчетливого выражения: здоровая правая рука никогда не дает кривой, «повисшей» на прямом плато. Мы думаем поэтому, что имеем в этих случаях скорее вторичное, отраженное явление, функциональная основа которого не вполне ясна из-за недостаточной проанализированности роли нажимных усилий каждой из обеих рук.
Во всяком случае, описанный факт является весьма типичным для бимануальных движений, происходящих в условиях ограничения двигательной функции руки.
В связи с этим важно отметить, что проявление активности больной руки при бимануальных операциях в моменты, когда ее фазические движения отсутствуют, является, как об этом свидетельствуют полученные материалы, необходимой предпосылкой восстановления нормальной координации и служит надежным симптомом произошедшего перелома в этом отношении.
Таким образом, первоначально больная рука включается в движение только тогда, когда ее участие абсолютно физически необходимо, как бы повинуясь всякий раз специальному импульсу. Это, собственно, и создает картину общей дискоординации бимануальной системы. Прогресс состоит здесь именно в том, чтобы больная рука приняла на себя активно тоническую функцию в моменты ведущего усилия здоровой руки, сохраняя и в эти моменты свою автоматическую готовность к действию – свою моторную установку.
Строго закономерное, систематически наблюдающееся явление состоит далее в том, что включение больной руки в непрерывное сотрудничество со здоровой рукой связано с частичной транспозицией усилий первой на вторую; поэтому кривая записи, относящаяся к здоровой руке, на этом этапе как бы дезорганизуется, приобретает более хаотический характер: появляется множество дополнительных «поправочных» толчков, исчерчивающих и ее подъемы, и ее спуски.
По-видимому, в непосредственной связи с этим же изменением поведения больной руки стоит и нередко отмечаемое ухудшение самого результирующего движения – движения рубанка, так что если учитывать ход восстановления только по эффективности рабочей операции, то этот этап может ложно выступать как этап регрессивный. С этим явлением мы уже встречались при анализе общего хода восстановления двигательной функции.
Итак, взаимоотношения между замещаемой больной рукой и замещающей ее здоровой рукой оказываются сложными и качественно изменяющимися в процессе восстановления. При этом перестройка двигательной системы, происходящая путем различного рода компенсаций, не полностью выключает больную руку (или ее пораженное звено) из процесса, а лишь изменяет характер предъявляемых к ней требований и тем обусловливает особый способ ее функционирования, различный на различных стадиях восстановления.
Динамическое взаимоотношение в процессе работы между пораженной и замещающими ее функциями было нами исследовано при помощи эргографа. Мак-Дауголл обратил особенное внимание на расширение поля иррадиации по мере утомления при работе на эргографе и поставил вопрос о том, не есть ли это целесообразное вовлечение мышц на выручку утомившейся мышечной группе. По этому поводу Ухтомский замечает: «Конечно, переход в процессе работы с одного синергиста на другой может иметь полезное значение; профессиональные работники и производят его инстинктивно, делая этими переходами с одних мышц на другие свою работу более продолжительной… Нет сомнения, что нервная система способна учитывать наступление утомления в организме и бороться с ним в порядке инстинкта гораздо ранее, чем научная мысль выработает для этого сознательные и обоснованные методы» [261] . Для нас существенно сейчас то обстоятельство, что утомление приводит не только к снижению эффективности, но и к перестройке движения, и что в пределах известной системы движения работа и состояние одних мышц могут оказывать через нервную систему влияние на работу других мышц, без всякого участия сознательного намерения субъекта.
Для того чтобы сравнить динамику этих отношений в норме и при травме руки, мы предприняли в нашей лаборатории в Центральном институте травматологии и ортопедии НКЗ СССР небольшое исследование, использовав методику, предложенную Кардо и Ложье [262] . В качестве испытуемых были взяты лица со здоровой рукой и с незначительным повреждением пальцев. На руке испытуемого помещались приемные пневматические капсулы, которые, будучи соединены резиновой трубкой с барабанчиками Марея, записывали на кимографической ленте движения указательного пальца, кисти и мышечных групп предплечья и плеча. Испытуемому давалось задание поднимать указательным пальцем и опускать груз на эргографе Моссо. Рука испытуемого не фиксировалась и свободно помещалась на столе. Кимограмма нормального испытуемого дает картину динамических компенсаций, вызываемых утомлением, уже описанную в литературе. В начале работает только указательный палец, в то время как кисть и плечо неподвижны. Через 2–3 мин. включается кисть, затем постепенно, по прошествии 5–6 мин., указательный палец перестает двигаться и основная работа выполняется кистью и плечом (см. рис. 36 I), на котором даны А – начальная и В – конечная стадии процесса). При травме это соотношение звеньев резко меняется. Например, вначале больной указательный палец остается почти неподвижным и вся работа компенсаторно выполняется предплечьем и кистью, затем активность проксимальных звеньев начинает ослабевать и постепенно начинает втягиваться в работу поврежденный палец (рис. 36 II).
Рис. 36. Кривые записи динамических компенсаций при работе на эргографе
Эти данные показывают, как компенсирующие группы мышц в процессе работы оказывают стимулирующее влияние на пораженные группы и постепенно втягивают их в рабочий процесс. Большинство компенсаторных приемов оказываются менее совершенными и эффективными, чем замещаемые ими нормальные способы работы. А. Ухтомский прямо указывает на чрезвычайную неэкономность и утомительность распространенного компенсаторного приема, при котором функции дистальных звеньев руки замещаются проксимальными. Поток афферентных сигналов, идущих от быстро утомляющихся компенсирующих мышц, побуждает к изменению приема работы и к использованию действительных возможностей пораженного органа, которые не реализуются вследствие центральных препятствий – установки на щажение больной конечности и т. п.
Мы, таким образом, вновь подошли к проблеме зависимости отдельного внешнего движения от более широкой функциональной системы, частью которой оно является – к зависимости, которая выступает и в нормальном развитии, и в восстановлении. Что же представляет собой эта функциональная система?
