Нужно было спешно искать выхода из создавшегося положения. Мы опять пошли по пути комплексных предметных заданий, вызывающих, как правило, общую двигательную реакцию субъекта и приводящих к мобилизации целостных двигательных систем. Вначале мы попытались оформить и сделать произвольным то движение, которое появилось раньше, – поднимание радиального пальца вверх. Для этого давались задания, требующие выбрасывания крупного предмета втиснутого между двумя пальцами, растягивание резинового кольца, надетого на два пальца, и т. д. Такое задание вызывало у больного целый комплекс компенсаторных движений, который никогда не возникал при задаче просто разжать пальцы. Пытаясь выбросить предмет, застрявший между двумя пальцами, больной вначале тряс всей рукой, совершая максимальное разгибание в локте, делал боковые движения радиальным пальцем и, таким образом, в конце концов добивался нужного эффекта. Затем эти компенсаторные движения стали стушевываться, превращаясь в незаконченные, сопровождающие жесты, а на этом фоне постепенно формировалось основное движение разжимания пальцев.
После двух недель упражнений больной мог совершить разжимание пальцев произвольно, даже вне ситуации предметного задания. Значительно медленнее шло овладение движением сжимания (приведения) пальцев. Долгое время вместо требуемого сжимания происходило разжимание. Впервые это движение оформилось также в ситуации комплексных предметных заданий: захватывания со стола предметов и поднимания их, сжимания щипцов и т. д., и выполнялось вначале при содействии различных компенсаторных приемов.
Лишь после 1,5 месяцев упражнений это движение стало возможным как произвольное, производимое изолированно.
Итак, возможность первого появления движения органа, который был деформирован травмой и последующим хирургическим вмешательством, создается возникающей широкой системой внутренней моторики.
На дальнейших этапах зависимость отдельного движения от целостных двигательных систем приобретает уже другую форму: пораженный орган участвует в сложном двигательном акте раньше как бы косвенно, а затем прямо, в своей основной функции. Это можно отчетливо наблюдать в условиях трудовой деятельности больных. Часть изучавшихся нами раненых была занята не только в мастерских трудотерапии, но вовлекалась также в сельскохозяйственные работы. П.Я. Гальперин подверг специальному наблюдению группу больных, занимающихся косьбой.
Согласно общепринятому представлению, косьба требует размашистых движений плеча. Естественно, что на эту работу мы выделили в первую очередь таких раненых, которые особенно нуждались в разработке движений в плечевом суставе.
Впечатление от первых наблюдений за косьбой наших раненых было неожиданное. Вместо размашистых движений мы увидели нечто прямо противоположное: все раненые плотно прижимали больное плечо к боковой поверхности груди и фиксировали его неподвижно. Также неподвижно закреплялось предплечье: под прямым углом к плечу, если коса удерживалась кистью, или в положении крайнего сгибания, если древко косы зажималось в локтевом сгибе (рис. 37).
Рис. 37. Замещение кисти предплечьем при косьбе
Рис. 38. Движение рук при косьбе замещается вращением туловища и приседанием
Поразительным образом эта неподвижность наступала даже в тех случаях, когда больной, судя по его предшествовавшей работе в столярной мастерской, уже располагал движением плеча в пределах, достаточных для полного размаха косой.
Кроме того, мы увидели такое многообразие замещений, такое количество обходных путей для выполнения трудовой задачи без вовлечения в него пораженного звена конечности, что восстановительная роль косьбы стала вызывать у нас большие сомнения. И так как описанную картину мы наблюдали без заметных изменений и в дальнейшие несколько дней, то совсем оставили надежды на трудотерапевтическое влияние косьбы. Произведя (еще перед началом работы) тщательное обследование больной конечности, мы на этом прекратили свои ежедневные наблюдения.
Через 2 недели, во время очередного обследования косцов, мы получили результаты, которые показались нам несколько неожиданными: значительная часть больных самым положительным образом оценивала влияние косьбы на состояние конечности, и эта оценка подтвердилась изменением приемов косьбы и всем поведением как руки, так и тела в целом, во время работы. Исчезли общее напряжение и фиксация пораженного звена, плечо и предплечье снова приобрели подвижность, в ряде случаев значительно большую, чем до косьбы. Исчезли многие из компенсаций: отпало грубое вращение туловища, которым обеспечивалось прежде круговое движение косы, древко косы с локтевого сгиба перешло на кисть. Словом, наступило резкое улучшение, и субъективно, и объективно.
Нужно отметить следующую важную черту процесса восстановления практического функционирования руки в данных условиях. Этот процесс отчетливо распадается на 2 этапа: сначала, в период фиксации, конечность как бы выключается из работы и только в дальнейшем она начинает принимать видимое участие в труде. Но за время своего внешнего бездействия рука постепенно подготавливалась к активному включению в деятельность.
Снова возникает вопрос: каким образом бездеятельность могла служить подготовкой к деятельности? По-видимому, и здесь восстановление двигательной системы в целом подготавливает условия для восстановления отдельной функции пораженного сегмента конечности. Когда плечо прижато к груди, а предплечье неподвижно по отношению к плечу, то оказывается, что они, не совершая внешних движений, все же выполняют активную работу: плечо становится опорой для дистальных сегментов руки, предплечье зажимает древко косы. Их бездействие является мнимым, так как в действительности они уже в этот первый период включаются в трудовой процесс, но только они производят не динамическую, а статическую работу. Даже кисть и пальцы, когда они не держат косы, все-таки участвуют в этой работе, о чем можно безошибочно судить по напряжению, в котором они находятся во время косьбы. Эта скрытая статическая работа укрепляет орган и подготавливает его переход ко второму, динамическому периоду.
Итак, восстановление функциональной пригодности органа проходит через два этапа. Первый этап является латентным, когда орган, принимая на себя только статическую нагрузку, внешне фиксируется и путем различных замещений как бы вовсе выключается из работы. Второй этап является этапом прямого включения в работу, когда орган принимает на себя динамическую нагрузку. При этом бездействие руки во время латентного периода является по своему значению прямо противоположным периоду простой иммобилизации, действительно включающему ее функции, так как именно латентный период подготавливает собой период явного функционирования.
Следовательно, если выразить это в более общей форме, компенсации пораженной двигательной функции руки в условиях выполнения ею трудовых операций лишь меняют форму участия данной функции в деятельности и поэтому способны реализовать начальный этап ее прямого восстановления.
4В связи с проблемой восстановления двигательной функции заслуживает внимания исследование изменения силы пораженной руки. Уже в клинических наблюдениях за работой больных в мастерских трудотерапии и в полевых условиях мы столкнулись с тем фактом, что вначале пораженные группы мышц выполняют в комплексных трудовых операциях статическую работу и лишь впоследствии начинают осуществлять работу динамическую. По-видимому, в процессе восстановления происходит переход от более примитивных тонических способов функционирования пораженных мышц к более дифференцированным, фазическим. Изменение в способе осуществления двигательной функции получает, в частности, свое выражение в соотношении показателей динамического и статического напряжения, совершаемого больной рукой. В связи с этим З.М. Золиной было проведено в нашей лаборатории специальное динамометрическое исследование.
Анализ полученных данных, во-первых, показывает, что величина максимального усилия больной конечности возрастает относительно больше усилия здоровой (см. рис. 39).
_______________ больная рука, – здоровая рука
Рис. 39. Относительный рост величины максимального усилия
Этот факт может быть объяснен тем обстоятельством, что уровень практически развиваемого усилия в больной конечности вначале значительно ниже ее анатомо-физиологических возможностей, вследствие установки на щажение и дискоординации, вызванной деформацией периферического афферентационного поля больной руки; вовлечение же больного органа в трудовой процесс дает не только обычный результат, идущий за счет упражнения, но и добавочный эффект, обусловленный снятием этих функциональных моментов.
Динамика восстановления силы больной руки зависит также от характера дефекта. Группа больных с иммобилизационными контрактурами (II) дает более быстрый рост восстановления динамических показателей; затем идет группа с повреждением нервных стволов (III), а на последнем месте оказывается группа больных с дефектами двигательного аппарата, составляющими механические препятствия к движению (I) (тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры и т. д.). Расхождение между этими группами наиболее ярко обнаруживается на ранних стадиях восстановления и сглаживается на более поздних (см. рис. 40).
