Многие авторы, пишущие в настоящее время о трудотерапии при повреждениях опорно-двигательного аппарата, соглашаются с тем, что ее дифференциально-восстановительное влияние должно сочетаться с общетонизирующим эффектом. Однако, признавая это общее влияние труда на личность больного, на его активность, большинство авторов практически принимают его за общий психологический знаменатель, одинаково присущий любому трудовому заданию. Поэтому их научно-методические изыскания направлены почти исключительно на анализ восстановительной ценности отдельных рабочих операций и их биомеханической природы. Вопросы же общей организации трудовой деятельности больного, имеющие важнейшее практическое и теоретическое значение, остаются неразработанными, в то время как в действительности трудовая деятельность, в зависимости от способа включения в нее больного, может обладать для него разной побудительной силой, что и является центральным моментом в построении методики трудотерапии.
Мотивация деятельности, приводящей к восстановлению, в значительной мере зависит от характера производимого продукта. Случайные, мало значимые заказы, которые очень охотно принимают некоторые трудотерапевтические мастерские (типа мелкого ремонта обуви и одежды, второстепенные задания по хозяйственному обслуживанию и т. д.), действуют часто расхолаживающе на больных, что в свою очередь отрицательно влияет на восстановительный эффект их работы.
С другой стороны, более значительные и сложные задания, предъявляющие на первый взгляд очень большие требования к работающим больным, скорее побуждают их к энергичной деятельности.
При организации восстановительного госпиталя, где проводилась настоящая работа, устроители его были обеспокоены тем обстоятельством, что оборудование мастерских трудотерапии и связанные с ними лаборатории не были закончены к моменту открытия госпиталя. Естественно беспокоила мысль, что неполадки, могущие возникнуть в процессе работы мастерских, отрицательно повлияют на больных и приведут к снижению эффективности трудотерапевтического процесса.
Однако случившееся нисколько не оправдало этих опасений. Первая группа поступивших в госпиталь больных была увлечена творческой задачей организации лечебного учреждения нового типа, проектированием и оборудованием мастерских, установкой лабораторной аппаратуры и т. д., и имевшие место недоделки оказались источником большой побудительной силы для активности раненых. Интересен тот факт, что когда строительство мастерских и лабораторий было в основном закончено и они заработали нормально, наступил период некоторого охлаждения больных к трудотерапии, появились случаи прогулов, отказов от работы, мелких недоразумений с инструкторами и т. д.
Мастерская в это время работала, не имея твердого производственного плана, выполняя мелкие поделки для хозяйства госпиталя, или, когда не было соответствующего заказа, заготовляла полуфабрикаты для будущих работ. Многие из поступивших в этот период больных работали плохо и некоторые из них отрицательно относились к трудотерапии. Только оставшаяся от периода строительства группа раненых сохранила свои прежние установки и помогала поддерживать производственную жизнь мастерских. Возник вопрос о том, что необходимо найти новое значительное задание, которое обладало бы большой побудительной силой для активности раненых. После предварительного выяснения вопроса остановились на изготовлении оконных рам и фурнитуры для разрушенного немецкими захватчиками Сталинграда. Первое же наблюдение показало, что выбор заказа был удачен. Уже подготовка к его выполнению, обсуждение технологического процесса, формирование производственных бригад вызвали большой интерес со стороны раненых. Таким образом, социальная значимость производимого продукта является источником побудительной силы активности больного и всегда должна приниматься во внимание при организации трудотерапевтического процесса.
Выполнение сложного планового задания ставит довольно значительные требования к количеству и качеству работы, производимой больными. Возникает вопрос о том, как совместить это с необходимостью учитывать лечебно-педагогические требования, относящиеся к дозировке и к характеру трудовых операций, выполнение которых имеет для больного наибольшую восстановительную ценность.
Сходная с этим проблема возникала и в педагогике при разрешении вопроса о производственном обучении школьников. Одни педагоги защищали предметный принцип преподавания, считая, что он возбуждает у ребенка живой интерес к процессу труда, другие защищали систему последовательного обучения различным элементарным трудовым движениям, обеспечивающую систематическую выработку правильных трудовых приемов. Подобно этому и в трудотерапии возникает часто вопрос, как совместить нужный производственный эффект с необходимостью обеспечить выполнение больными определенных трудовых операций. Нужно сказать, что в условиях организации труда, строящейся по типу ремесленного производства, которую часто почему-то считают наиболее подходящей формой лечебно-производственного процесса, разрешение этой задачи наталкивается на большие трудности. Здесь либо инструктор дает задание больному изготовить какой-нибудь предмет и этот предмет сам в значительной мере определяет характер и длительность применяемых трудовых операций, либо, учитывая необходимость «разработать» какое-нибудь движение у больного, инструктор дает ему выполнение трудовых операций, не заботясь об их производственном эффекте. Например, больному, у которого нарушена ротация предплечья, полезно дать работу отверткой, но трудно представить себе, какое изделие он может самостоятельно изготовить, пользуясь исключительно или главным образом этой операцией. Конечно, и в ремесленном производстве иногда удается совместить эти две задачи, но такое совмещение возникает здесь как удача, далеко не обязательная.
Возможность дать больному строго определенную трудовую операцию, имеющую для него наибольшую восстановительную ценность, и притом так, чтобы эта операция приводила к ясному производственному эффекту, мы находим в некоторых современных способах заводской организации труда, а именно при поточном методе производства. Имея заказ, который для своего выполнения требует осуществления самых разнообразных операций, мы, пользуясь разделением труда, можем включить больного в любое звено производства, обеспечив ему выполнение строго определенной операции, и притом так, что он все время будет чувствовать себя участником выполнения большого общего дела. В соответствии с этим нами был разработан технологический процесс производства в мастерских трудотерапии оконных рам и металлической фурнитуры к ним. Этот процесс, обеспечивая выполнение самых разнообразных трудовых операций, не требует какого-либо сложного оборудования и может быть организован на базе обыкновенных столярной и слесарной мастерских.
В разработке технологического процесса этого производства деятельное участие принимали раненые, находившиеся в госпитале на излечении, – В.И. Драголюб и А.В. Потапов.
Беглый обзор таблицы, схематически изображающей этот процесс, показывает, что он требует выполнения самых разнообразных столярных и слесарных операций, и, таким образом, обеспечивает вовлечение в труд больных с самой разнообразной локализацией поражения верхней конечности и на разных этапах восстановления функции (см. табл. 9 и 10).
Для удобства ориентировки в производственном процессе и нахождения в нем места, куда целесообразно включить больного с определенной локализацией ограничения движения руки, мы составили схематическую таблицу, в которой сказано, какие примерно требования предъявляет данная операция к определенным звеньям больной руки. Степень требования, предъявляемая к объему и силе движения в том или ином звене, условно обозначается тремя баллами: I – незначительное, II – среднее и III – значительное. Эта баллировка дает до известной степени возможность подбирать операцию, соответствующую не только локализации дефекта, но и определенной стадии восстановления движения. Таблица показывает, что при подборе трудовых операций, например, для больного с ограничением движений в плечевом суставе, на I этапе восстановления могут быть даны пиление ножовкой или опиловка металла. Но те же операции показаны при ограничении движения локтя на II стадии восстановления. Строгание шерхебелем и рубанком длинных досок имеет важное значение при восстановлении движения локтя на III заключительном этапе, но при разработке функций кисти и пальцев они могут быть использованы на начальном, первом этапе восстановления.
Таблица 9
Схема трудотерапии при изготовлении оконных рам
