Наконец, в-третьих, трудовые операции обладают особой восстановительной ценностью, как динамически вынужденные системы. Допуская разнообразные компенсации, они дают возможность включаться в деятельность даже больным с тяжелыми нарушениями функций руки. Однако так как среди многих возможных способов выполнения данной трудовой операции существуют только немногие действительно эффективные и целесообразные, трудовая операция сама толкает больного отказаться от применяемых им компенсаций и включить в работу пораженное звено руки.
Конечно, не всякая форма труда обладает одинаковой восстановительной ценностью, не всякая работа раненого является трудотерапией.
Случается, что иногда использование без специальных медицинских назначений труда больных в целях хозяйственного обслуживания лечебного учреждения рассматривается как применение трудотерапии. В такой форме труд больных не является, конечно, трудотерапией.
В практике трудотерапии встречается иногда и другая, противоположная первой, но также ошибочная тенденция. Некоторые врачи и инструктора лечебной физкультуры и трудотерапии, увлекаясь узко лечебным значением отдельных трудовых движений, забывают об общетонизирующей, побуждающей силе осмысленной трудовой деятельности в целом.
В этих случаях трудотерапия превращается в систему формальных трудоподобных движений, вроде бесцельного забивания гвоздей в доску и т. д. Подобные упражнения могут допускаться в известных случаях, но они не могут и не должны заменять собой трудотерапию.
Современные психологические и физиологические исследования показывают, что отдельные операции развиваются и восстанавливаются внутри более широкого целого осмысленной деятельности человека. Поэтому лишь сочетание осмысленной трудовой деятельности с дифференцированным подбором трудовых операций в соответствии с дефектом больного и стадией его восстановления создает оптимальные условия для восстановления нарушенных функций.
Физическое увечье приводит не только к локальному результату – выпадению или ограничению функции пораженного органа, но и к общей реакции личности на ситуацию дефекта. Эти общие психологические изменения необходимо учитывать при организации функциональной двигательной терапии. В зависимости от личностных особенностей испытуемого, тяжести ранения, хода лечения и окружающей ситуации у больного формируется определенное отношение к создавшемуся положению, характер которого может быть весьма различным.
Д. Кац указывает на то, что среди хирургических больных наряду с чрезвычайно активными и волевыми субъектами, проявляющими чудеса в преодолении и компенсации дефекта, имеются люди, находящиеся в совершенно подавленном состоянии, потерявшие веру в восстановление и отказывающиеся от всяких попыток в этом направлении. Первая задача, которая стоит перед организатором всякой функциональной терапии вообще, и заключается в том, чтобы побудить к активности больных, заставить их поверить в свои силы, увлечь их деятельностью, которая приведет к восстановлению. Задача эта является иногда весьма трудной, требующей от лечащего врача большого такта и вдумчивости. Авторы одного современного английского руководства по трудотерапии указывают на следующие качества, которыми должен обладать трудотерапевт: такт и умение располагать к себе, инициатива и предприимчивость, организационные способности и способность выполнения намеченного, умение приспособиться к любым условиям, умение работать в содружестве с другими и т. д. Эти данные должны сочетаться со специальными медицинскими и техническими познаниями. Считается необходимым, чтобы трудотерапевт знал психологию и мог разобраться в душевном состоянии больного. Наша задача заключается, однако, не в описании психологических способностей, которыми должен обладать трудотерапевт, а в попытке разобраться в психологии его пациента и, в первую очередь, в психологических особенностях его деятельности.
Характер деятельности субъекта определяется, в первую очередь, лежащими в ее основе мотивами, тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Мотивы деятельности больного, осуществляющего какое-нибудь трудовое задание, могут быть различны. Он может быть всецело поглощен результатом своей работы или, наоборот, относиться к нему безразлично, сосредоточиваясь на выполнении определенных движений, имеющих, как ему известно, лечебное значение, или, наконец, выполнять задание формально, подчиняясь только настойчивым требованиям врача и госпитальной администрации. В зависимости от особенностей мотивации деятельность больного будет осуществляться по-разному, с различной настойчивостью и с различным восстановительным эффектом. Поэтому при организации трудотерапии важная проблема заключается в мотивации деятельности больного, в выяснении того, какого рода мотивы имеют, так сказать, наибольшую восстановительную ценность.
Широко распространено мнение, согласно которому оптимальное влияние на протекание лечебно-гимнастических или трудотерапевтических упражнений имеет острое переживание больным своей недостаточности, стремление преодолеть имеющийся у него дефект. Эта точка зрения была развита школой Адлера до гиперболических размеров и превращена им в основной принцип не только восстановления, но и всякого развития вообще. Однако опыт восстановительной работы заставляет усомниться в том, что переживание недостаточности и подчеркнутое стремление к ее преодолению служит основным и наиболее эффективным побудителем деятельности больного, приводящим его к восстановлению.
Мы уже останавливались на исследованиях, проведенных в нашей лаборатории, которые показывают, что максимальная эффективность движений пораженной конечностью достигается тогда, когда больной стремится достигнуть определенного предметного результата, а не тогда, когда его цель лежит в самом движении. Клинический опыт и практика трудотерапии также говорят о том, что осмысленные задания, заинтересовывающие больного своим содержанием, обладают большей восстановительной ценностью, чем формальные «механические» упражнения.
Подводя итоги работы в этой области Восстановительной клиники ВИЭМ, А.Р. Лурия пишет: «Среди всех видов двигательных упражнений – лечебной физкультуры, механотерапии, координационной гимнастики – трудовые упражнения с полным основанием выдвинулись на первое место; являясь системой осмысленных предметных движений, вовлекая больного в общественно полезный осмысленный труд, они оказались обладающими и значительной восстановительной ценностью: они вели к образованию компенсаций дефекта за счет сохранных мышечных групп и оказывались мощным стимулом для восстановления нарушений двигательной функции».
Хеворс и Макдональд отмечают, что у больных, перенесших повреждения конечностей, пассивные движения часто вызывают боли, которые заставляют их сопротивляться соответствующим упражнениям, «однако, когда они интересуются каким-нибудь участком работы, то свободно пользуются больными конечностями и имеют тенденцию забыть о боли; теперь их внимание сосредоточено не на повреждении, а на работе» [263] .
Таким образом, весь опыт восстановительной работы говорит против адлеровской теории чувства недостаточности как основного побудителя восстановления и компенсации. Современные данные показывают, что развитие и восстановление сложных гностических и двигательных систем является функцией стоящей перед человеком задачи. Как нельзя восстановить локомоции, не поставив перед человеком задачи передвижения, так нельзя восстановить и ручных операций, не принудив его захватывать, перемещать, изменять предметы. Приняв какую-нибудь задачу, человек попадает под власть определенных условий, которые вынуждают его изменять и усовершенствовать свои движения. Однако для того, чтобы задача была адекватно принята субъектом, нужны соответствующие мотивы, ибо если задача не будет необходимым образом связана с мотивом, она подвергается трансформации и потеряет для человека свое принудительное значение, перестанет стимулировать его активность в нужном направлении. Подобная трансформация и происходит, когда больной начинает выполнять какое-нибудь трудовое задание, безразлично относясь к производственным результатам, а заботясь лишь об их лечебном значении.
Нужно сказать, что если стремление к достижению объективно-предметных целей, к достижению общественно полезных результатов глубоко отличается от мотивов, связанных с чувством малоценности, то это не означает, что оно противоположно общей установке больного на восстановление, на преодоление дефекта. Наш клинический опыт показывает, что первое и последнее в конечном счете совпадают между собой. На определенной стадии восстановления больной начинает тяготиться узкой сферой больничных интересов, группирующихся вокруг состояния больного органа, болезненных ощущений, от него исходящих и т. д. Он пытается восстановить нормальные, здоровые отношения к окружающему, начинает руководиться интересами дела, а не положением пораженной функции. А восстановление деятельности в целом начинает стимулировать восстановление отдельных нарушенных функций. Задача организации функциональной терапии и заключается в том, чтобы направлять этот процесс. Эта задача является по-настоящему лечебно-педагогической задачей, так как приходится не только наново обучать больного пользоваться рукой, деформированной ранением, но и проводить воспитательную работу по формированию мотивов, побуждающих больного действовать в нужном направлении.
