внимание или заботу.
Только в контексте терапии у пациента появляется возможность свободного обсуждения своих эмоциональных реакций. Но даже здесь пациент не склонен говорить о своих «постыдных» реакциях, пока терапевт не установит с ним раппорт и сам не затронет эту болезненную тему. «Самораскрытие» снимает напряжение, вызванное подавлением или утаиванием чувств. Видя, что терапевт принимает и понимает его негативные реакции, пациент освобождается от чувства вины и постоянного самобичевания.
Многие пациенты испытывают облегчение, если им удается поплакать во время сессии. Свободному плачу, по–видимому, изначально присущ терапевтический эффект, и этот эффект реализуется, если пациент чувствует, что может открыто выражать свои эмоции и никто не осудит его за них. Однако некоторые пациенты (особенно мужчины) считают плач проявлением слабости. Другие совсем не в состоянии контролировать свой плач и могут проплакать всю сессию; в этом случае терапевту приходится использовать специальные стратегии (отвлечение или поведенческий контроль), чтобы снять эту проблему. Как будет показано в одной из последующих глав, обучение способам контроля над плачем может быть важной предпосылкой конструктивной коммуникации терапевта с пациентом.
Терапевту необходимо постоянно помнить о том, что он лечит не себя, а пациента. Иными словами, он не должен использовать терапию для решения собственных проблем. Мы слышали об отдельных терапевтах, которые так сопереживают своим пациентам, что плачут вместе с ними. Терапевтическая ценность подобного взаимообмена заключается в том, что он служит мостом, связывающим терапевта с пациентом. Однако нужно помнить, что на это решаются только очень опытные терапевты, точно знающие, в какой момент уместно дать волю собственным чувствам.
Говоря о «высвобождении эмоций», мы, конечно, используем метафору. Метафора основана на представлении о некоем внутреннем и кумулятивном источнике эмоции. Внутренняя логика этого представления предполагает необходимость периодического разряда «накопившейся энергии». Однако многие терапевты воспринимают этот словесный оборот слишком буквально и изо всех побуждают пациента к высвобождению эмоции, не обременяя себя вопросом, действительно ли тот испытывает ее. Некоторые представители школы «переживания» считают, что «аккумулированные эмоции» являются источником всех проблем и что стоит только «высвободить» чувства, как произойдет чудо и пациент излечится. Разумеется, пациент, выразив свои чувства, может почувствовать улучшение, однако этот терапевтический эффект, как правило, бывает непрочным; более того, если терапия сводится только к переживанию и выражению эмоций, состояние пациента в последующем может ухудшиться.
В отличие от терапевтов пациенты порой впадают в другую крайность. Некоторые просто стыдятся выражать свои чувства. Они готовы рассуждать о своих негативных эмоциях, но считают постыдными такие формы выражения чувств, как рыдания, гневные вспышки, крик или стискивание кулаков, и тем самым закрывают для себя возможность «катарсиса». В таких случаях следует сначала выяснить, что именно мешает пациенту открыто выражать свои чувства, чтобы затем совместно устранить эти внутренние запреты.
Нужно дать понять пациенту, что не существует постыдных или «неприемлемых» чувств, что любое чувство может быть предметом обсуждения. Однако терапевт должен соответствующим образом структурировать сессию, дабы не оказалось, что все ее время отдано под «эмоционирование». Если эмоциональные реакции пациента основаны на иррациональных идеях или представляются чрезмерными, важно побудить его исследовать когнитивные предпосылки этих чувств. Довольно часто пациенты направляют свое раздражение на терапевта. Терапевт должен быть готов к такой ситуации и должен помнить, что эти негативные реакции являются частью нормального спектра эмоций у лиц, страдающих психологическими расстройствами, и потому к ним нужно относиться спокойно. Однако постоянные выпады пациента в адрес терапевта могут снижать продуктивность терапевтических сессий. Пути решения этой проблемы обсуждаются в специальной главе.
Точно так же теплые чувства тоже порой представляют проблему. Некоторые пациенты вязнут в своем чувстве благодарности к терапевту и уже неспособны двигаться дальше. Контрпродуктивный эффект может иметь и пресловутая реакция «переноса». Одни пациенты пытаются прекратить терапию, страдая от неразделенной любви к терапевту, другие, напротив, постоянно ищут встречи с ним, чтобы объясниться ему в любви или в надежде осуществить свои эротические мечты. Если пациент пытается прекратить лечение, терапевт должен побудить его рассказать о своих чувствах, чтобы совместно исследовать их. В любом случае существует целый ряд техник, помогающих преодолеть такого рода реакции.
Например, если пациентка «влюбляется» в своего терапевта, тот может предложить ей записать, что именно привлекает ее в нем, и затем обсудить, насколько сложившийся у нее образ соответствует реальности. При таком исследовании обычно обнаруживается, что пациент идеализирует терапевта, приписывая ему несуществующие достоинства.
Аналогичным образом строится работа с гневными реакциями пациента. Терапевт просит пациента написать, что именно раздражает его в терапевте, и затем они вместе исследуют список негативных характеристик, чтобы подтвердить их конкретными примерами. Эти техники вплетены в общий процесс «проверки реальностью», который является неотъемлемой частью когнитивной терапии.
Очень важно правильно определить, в какой момент следует прервать гневную тираду пациента, ибо, с одной стороны, пациент должен иметь возможность выразить свои негативные чувства, а с другой стороны, нельзя позволить ему дойти до точки «кипения», когда гнев становится неконтролируемым и приобретает самопорождающее качество. Некоторым пациентам не составляет труда после выражения гнева спокойно откинуться в кресле и проанализировать свою реакцию; иными словами, они спонтанно начинают проверять, имелись ли реальные основания для этой реакции. Другим пациентам для достижения терапевтического баланса между эмоциональным выражением и рациональным обсуждением требуется постоянный контроль терапевта. Результаты некоторых экспериментальных работ Роберта Грина и Эдварда Мюррея (Green, Murray, 1975) показывают, что эмоциональное высвобождение облегчает процесс рационального реструктурирования.
Если пациент начинает чувствовать себя лучше после выражения эмоций, это может стать началом благоприятного цикла. Многие депрессивные пациенты уже не надеются на улучшение, и этот позитивный опыт, как и любые признаки улучшения, помогает им обрести надежду и укрепляет их мотивацию к сотрудничеству с терапевтом.
Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.
Когнитивная терапия состоит из ряда специфических техник, применение которых носит планомерный и последовательный характер и осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Как и другие психотерапевтические техники, когнитивные техники подразумевают определенный тип межличностных отношений. То, как терапевт использует методы и приемы когнитивной терапии, непосредственно влияет на характер отношений между терапевтом и пациентом, и наоборот.
В этой главе описаны общие характеристики терапевтического сотрудничества и качества терапевта, которые, по нашему мнению, облегчают применение специфических техник когнитивной терапии. Руководствуясь
