Мы хотели бы снова подчеркнуть здесь возможность значительного расхождения между тем, чего можно ожидать с обычной точки зрения, и тем, что показывает исследование. Кажется, например, что для пораженной конечности нужны в первую очередь простые упражнения, а предметная деятельность или невозможна, или не показана, а между тем внимательное изучение обнаруживает большую эффективность в этом случае именно предметно-целевых движений. Наоборот, для здоровой или оправившейся конечности, способной производить работу, казалось бы, наиболее возможны и необходимы предметно-целевые действия, а на самом деле для ее развития более целесообразной, как мы увидим, является как раз система «абстрактных» гимнастических упражнений. Поэтому не общие соображения, а только практический опыт, клиническое наблюдение и эксперимент могут подсказать правильные пути применения труда и различных форм лечебно-гимнастических упражнений.
2В более конкретной форме проблема соотношения восстановительной трудотерапии и различных форм лечебной физкультуры может быть сформулирована следующим образом: в каких случаях показано применение трудотерапии и в каких случаях – применение тех или иных форм гимнастики, и как должны сочетаться эти основные методы функциональной терапии на разных этапах восстановления движения? Обратимся к фактам, которые помогут нам наметить решение этой проблемы.
Таким фактом является, прежде всего, упомянутое выше расхождение между анатомо-физиологическими возможностями органа и его функциональной пригодностью, особенно резко выступающее в процессе трудотерапии. Это расхождение, как мы видели, состоит в том, что развитие практического функционирования руки резко обгоняет восстановление ее физиологических возможностей: умение что-то делать растет быстрее, чем объем и сила активных движений. Это означает, во-первых, что специфическое действие трудотерапии состоит именно в восстановлении функциональной пригодности органа и, во-вторых, что это восстановление происходит на основе и как бы внутри уже наличных физиологических возможностей движения.
Второй экспериментально и клинически установленный факт заключается в том, что восстановление функциональной пригодности само проходит через два разных этапа: через этап скрытого, статического и через этап прямого динамического участия органа в трудовой операции. Первая, скрытая форма участия пораженного органа в движении хотя и подготовляет последующую динамическую форму, но по своему внешнему виду представляет собой прямую противоположность ей. Вместо того чтобы в той или иной степени участвовать в трудовой операции, пораженное звено конечности, как мы видели, внешне вовсе выключается из движения, неожиданно фиксируется и, на первый взгляд, превращается в простой придаток того сегмента конечности, на которую переносится данная функция. Однако это косвенное и внешне незаметное участие пораженного звена в работе приводит к тому, что оно включается в общую функциональную систему и осваивает статическую нагрузку, а затем, окрепнув, становится способным к прямому динамическому усилию; это непрямое участие пораженного органа в труде и составляет существеннейшую характеристику прогрессивных компенсаций, столь обильных на ранних этапах восстановления. Учет того обстоятельства, что трудотерапия может начинаться не только с появления возможности прямого включения пораженного звена в труд, но гораздо раньше, как только становится осуществимым прогрессивно-компенсаторное выполнение данной операции, имеет, конечно, очень большое значение для практики назначения функциональных восстановительных мероприятий.
Наконец, третий факт, который должен быть принят во внимание, заключается в том, что трудовые операции приспособлены к преобразованию предмета, а гимнастические движения – к состоянию органа; что трудовые операции требуют от органа известного минимума подвижности и силы и, следовательно, имеют определенный «нижний порог» и определенную оптимальную зону своего применения, что же касается лечебной гимнастики, то нет такого состояния органа, для которого нельзя было бы найти подходящую форму упражнений. Наконец, как внешняя форма, так и структура трудовых операций очень жестки, в то время как и подбор гимнастических движений, и способы их проведения, и структура действий, в которые они могут быть включены, безгранично гибки и приспособляемы к практически любому состоянию больной руки.
Из этих фактов и вытекает общий подход к проблеме лечебной физкультуры и трудотерапии. Очевидно, что главные задачи восстановления движения наилучше обеспечиваются трудотерапией, почему она и должна иметь ведущую роль. Однако ее возможности ограничены: они ограничены и в отношении начала применения трудовых процессов и в отношении тех пределов восстановления, которые могут быть достигнуты в труде. Поэтому там, где трудотерапия либо еще невозможна, либо нуждается в расширении сферы своего воздействия, либо, наконец, близка к исчерпанию своего прямого восстановительного значения, важнейшее место принадлежит лечебной физкультуре, которая составляет, таким образом, необходимое содержание функциональной восстановительной терапии.
Попытаемся теперь наметить роль лечебной физкультуры по отношению к восстановительной трудотерапии несколько ближе.
На первом этапе восстановления пораженной функции, когда она не может быть прямо включена в процессы труда, задача состоит в том, чтобы добиться ее косвенного участия в трудовых операциях. Зачастую это возможно даже в тех случаях, когда пораженное звено, казалось бы, совсем лишено активных движений....
Так, например, раненый Зык. (сквозное пулевое ранение верхней трети правого плеча и крыла правой лопатки, с глубоко втянутыми и спаянными с тканями рубцами, с отсутствием активного отведения правого плеча вперед и в сторону, болезненностью этих движений и резкой слабостью во всех сегментах конечности) был осторожно включен в трудовые операции с молотком и ножовкой. Эти операции вызывали сначала плотную фиксацию плеча к боковой поверхности груди. Плечо было у него, таким образом, низведено до положения штатива для предплечья, но оно все же участвовало в движении и несло статическую нагрузку. Благодаря этому у него очень явственно, хотя и медленно, нарастала способность выносить все более длительную работу предплечья, а затем, к началу второго месяца, появились и первые движения (активного отведения плеча) – сначала вне работы, а еще недели через полторы – и в самом процессе труда.
В другом случае у больного с остаточными явлениями левостороннего плексита после сквозного пулевого ранения имелась настолько значительная слабость в кисти и пальцах левой руки, что, приступив к косьбе, он, как и некоторые другие раненые, должен был сначала зажимать древко косы между плечом и предплечьем. Кисть и пальцы вовсе исключались из работы. Но, очевидно, энергичное сгибание предплечья осуществлялось не только его сгибателями, а также и теми мышцами ладонной стороны предплечья, которые отчасти берут начало на плече. В связи с этим стимулирующее влияние распространялось и на всю группу мышц предплечья, вовлекая их в статическое соучастие в работе. Внешне это выражалось, между прочим, в том, что кисть и пальцы не болтались вяло «в стороне от дела», но во все время работы были в состоянии статического напряжения. К концу второй недели косьбы этот больной сам, без всякого указания извне, переложил древко косы с локтевого сгиба на ладонь.
Итак, на первом этапе трудотерапии, когда прямое включение пораженного сегмента невозможно, задача трудотерапии состоит в том, чтобы достигнуть косвенного включения его в работу путем создания гомосистемных компенсаций. Если это удается, то пораженное звено во время работы фиксируется, выключается из активного движения. Хотя в этой внешней неподвижности и нет ничего угрожающего, тем не менее, учитывая отсутствие движений в этом звене и вне работы, желательно дополнить эту рабочую фиксацию пораженного звена специальными упражнениями. Если же поражение столь глубоко или распространяется столь широко, что далее косвенное вовлечение в труд невозможно, тогда лечебные упражнения приобретают форму собственно мототерапии или – в некоторых случаях – лечебно-педагогическую форму и становятся особенно необходимыми.
Итак, на первом этапе восстановления лечебно-гимнастические упражнения должны подготавливать возможность включения пораженной функции в тот или иной трудовой процесс.
Какой же она должна быть по своей форме? Она может быть представлена на этом этапе двояко. Если возможность активных движений ничтожна или отсутствует вовсе, то лечебная гимнастика приобретает форму лечебно-педагогических упражнений. Если же активные движения появились в такой степени, что можно перейти к гимнастическим упражнениям, то лечебная гимнастика должна приближаться к типу игровых, предметно-целевых упражнений, которые получают свое полное развитие на следующем, втором этапе восстановительного процесса.
