Второй этап восстановления начинается с того момента, когда появляется возможность прямого и активного включения пораженного звена конечности в трудовой процесс, и заканчивается к тому времени, когда выявляется, что дальнейшая смена и усложнение трудовых операций уже не могут принести пораженной конечности большего, чем они принесли бы и здоровой, т. е. что восстановление в пределах возможного трудотерапевтического эффекта закончено.
На первый взгляд может показаться, что в этот период лечебная гимнастика является излишней. Однако на самом деле это далеко не так. Именно теперь, когда трудотерапия получает возможность прямого вмешательства, выступает и своеобразная ограниченность этого могучего метода. Трудотерапия восстанавливает функциональную пригодность пораженного органа, но это функциональное восстановление односторонне.
...
Так, например, больной Фил. (слепое осколочное ранение нижней трети левого плеча, с оскольчатым переломом плечевой кости и остеомиелитом ее), работая в столярной мастерской, достиг совершенно свободного строгания рубанком и фуганком; в этой операции между ним и здоровым человеком, мастером, нельзя было заметить никакого различия. Но когда он перешел на косьбу, «поведение» его левой руки оказалось совершенно неожиданным: он плотно прижимал больное плечо к грудной клетке, полностью выключая его из движения, подобно тому, как это делали больные с очень резким ограничением движений и слабостью левого плеча, которых он, казалось бы, далеко опередил в выздоровлении. Плечо, дававшее большой размах в строгании, отказывалось дать даже меньший размах при косьбе. Правда, в обоих случаях размах плеча неодинаков (при строгании он идет от себя вперед и изнутри кнаружи, а при косьбе он является круговым – из стороны в сторону), но в том-то и дело, что функциональная пригодность оказалась в этом случае довольно тесно связанной с рамками отдельных трудовых операций.
Правда также и то, что перенос успешности движения на операции нового типа наступает очень скоро, и этот больной уже через неделю хорошо размахивал левой рукой и при косьбе, в то время как его товарищи, не имевшие такой же подготовки, еще долго продолжали косить в положении плеча, «присохшего» к груди.
Конечно, относительная узость восстановительного действия трудотерапии может быть практически несколько возмещена широкой сменой трудотерапевтических операций. Однако это требует очень совершенной организации трудотерапии и хорошего оборудования трудотерапевтических мастерских, что практически не всегда доступно. Поэтому проще компенсировать узость трудотерапии иным путем: путем лечебной гимнастики, которая теперь дополняет трудотерапию.
Итак, на втором этапе восстановления лечебная гимнастика, опираясь на достигнутый трудотерапевтический эффект, распространяет его вширь и подготавливает его перенос на другие типы движений.
Рис. 48. Схема спортивно-гимнастического приспособления для упражнения больной руки
Что касается формы лечебно-гимнастических упражнений на этом этапе восстановления функций, то именно к нему относится экспериментально установленная П.Я. Гальпериным значительно большая эффективность целевых движений по сравнению с движениями гимнастическими. В это время движения еще слишком слабы и полны патологических черт, чтобы они могли сами по себе служить объектом спортивных достижений. Они идут гораздо лучше в системе такого отношения к ним, когда они оказываются лишь средством достижения какой-нибудь предметной цели, а не выступают сами как предмет отношения больного. Для того чтобы распространить этот характер на упражнение в целом, серии предметно-целевых действий и придается форма игры с набором «очков» [267] .
Третий этап начинается с того момента, когда основные виды трудотерапевтического воздействия исчерпаны и все-таки, в силу ограниченности диапазона трудовых операций, остается некоторое ограничение отдельных компонентов движения в пораженном сочленении.
Так, например, большинство трудовых процессов протекает при положении руки ниже надплечья, и поэтому развитие движений плеча выше этого уровня требует или организации вертикального пиления, что далеко не всегда возможно сделать, или же применения гимнастических упражнений. На этом третьем этапе на лечебную гимнастику и падает задача «доводки», завершения восстановительной терапии. Но здесь уже другие условия, и поэтому характер лечебной гимнастики снова меняется. Конечность обладает теперь достаточной практической пригодностью, и дальнейшая задача состоит в том, чтобы довести ее до максимального совершенства. Физическая полноценность руки становится теперь, говоря условно, самоцелью, и лечебная гимнастика приобретает характер спорта, физической культуры, в собственном и подлинном смысле этого слова. Мы находим здесь, в сущности, лишь естественный порядок развития, сообразный историческому пути становления и дальнейшего формирования человеческой моторики: раньше – труд, создающий специфически человеческие двигательные функции, затем – физическая культура человеческих движений, усовершенствующая и обогащающая их.
Итак, ход восстановительных мероприятий представляет собой сплетение двух линий функционального воздействия – трудотерапии и лечебной гимнастики. Трудотерапия распадается на два главных этапа: этап косвенного, статического и этап прямого, динамического включения пораженного сегмента в процесс труда. В связи с этим лечебно-гимнастические мероприятия распределяются на три периода: подготовительный, содействующий и завершающий. На каждом из них ЛФК принимает разные формы: в подготовительном периоде – это собственно мототерапия или лечебно-педагогические упражнения, в периоде содействия – это предметно-целевые, игровые упражнения («Супервисед плей»), в завершающем периоде – это спортивно-физкультурные упражнения.
Такое дифференцированное представление о задачах и способах действия основных методов функциональной восстановительной терапии после ранения руки устраняет вопрос о том, не являются ли трудотерапия и ЛФК по существу одним и тем же методом, лишь скрытым под внешне разной оболочкой. Оно также устраняет попытки придать одному из них универсальное значение, в то время как в действительности они становятся наиболее эффективными лишь при том условии, если они применяются строго дифференциально и в соответствии с требованиями каждого данного этапа восстановительного процесса.
3Совершенно особое место занимает метод восстановительного обучения.
Восстановительное обучение не стоит в одном ряду с другими функциональными восстановительными методами – трудотерапией и ЛФК. На самых важных, первых этапах восстановления оно образует как бы внутреннее содержание последних.
Выше, применительно к труднейшим случаям овладения движениями руки после ее глубокой хирургической реконструкции у одновременно ослепших раненых, мы имели возможность показать метод восстановительного обучения в его чистом виде. В этих случаях восстановительное обучение протекает в специфической форме упражнений на развитие гностической чувствительности руки и упражнений в действии, которые весьма мало похожи на обычную лечебную гимнастику. В других, более легких случаях, оно с самого начала принимает форму лечебно-гимнастических упражнений или форму трудотерапии и как бы скрывается за этими методами. Оно, однако, сохраняет при этом свою решающую роль, утрачивая ее лишь на последнем, завершающем этапе восстановления.
Особое место и особая роль восстановительного обучения определяется самой природой функциональных нарушений после травмы костно-мышечного аппарата руки. Дискоординация движения, потеря управляемости – все то, что образует своеобразный синдром «чужой руки», выражающийся в невозможности полного использования ее анатомических возможностей, характеризуется прежде всего тем, что рука становится неумелой, «разучивается» выполнять требуемые движения. Поэтому главная задача гимнастических упражнений, как и трудовых операций, состоит вначале в том, чтобы научить управлять больной рукой, возвратить ей ее прежнюю активность, вновь сделать ее для больного «своей».
Эта задача, как мы показали выше, отнюдь не сводится к налаживанию простейших сенсо-моторных координационных связей. Наиболее важную ее сторону составляет восстановление высших сенсо-сенсорных интеграций и включение пораженной руки в общую систему двигательного поведения человека, т. е. ликвидация ее астереогностичности и патологии ее установок.
Восстановительное обучение, как и всякое обучение вообще, реально происходит в единстве с воспитанием. Поэтому задача восстановительного обучения, – это всегда также и задача восстановительного воспитания, воздействующего на личность больного.
