Все выглядит мрачным и безнадежным. Часть того, что нам предстоит достичь в терапии, — это соскрести черную краску и помочь вам увидеть себя и мир более реалистично… Понятна ли вам эта аналогия?
(Применение аналогий часто помогает пациенту посмотреть на ситуацию под другим углом.)
П: Да, я понимаю.
Т: Хорошо. Теперь поговорим о других симптомах. Депрессия нарушает аппетит, сон, сексуальный тонус и лишает сил. Она также влияет на мотивацию и интерес к жизни. Большинство людей, страдающих депрессией, винят самих себя за то, что не могут жить и чувствовать себя как прежде, до начала депрессии. Помните ли вы какой–нибудь недавний случай, когда вы обвиняли себя? (Выявляет конкретный эпизод.)
П: Конечно. Недавно я проспала, не выполнила то, что запланировала, и потом долго ругала себя, называла лентяйкой.
Т: А если бы вы заболели воспалением легких, не смогли вовремя подняться с постели и не успели выполнить все, что собирались, вы считали бы себя лентяйкой?
П: Наверное, нет.
Т: Мысль "Я лентяйка" очень неприятна. Давайте нанесем ей ответный удар?
П: Да, возможно, мне станет лучше.
Т: О чем вы можете напомнить себе? (Побуждает пациентку к ответу, вместо того чтобы дать прямое объяснение.)
П: Что у меня депрессия и мне все дается труднее, как если бы у меня было воспаление легких.
Т: Хорошо. И еще напомните себе, что по мере прохождения терапии ваша депрессия будет постепенно ослабляться и когда–нибудь вы от нее избавитесь. И тогда к вам вернется хорошее сочувствие и работоспособность. Запишите, пожалуйста, то, о чем мы поговорили, своими словами, чтобы не забыть. (Терапевт дает пациентке понять, что предполагает ее активное участие в процессе терапии.)
П: Хорошо.
Т: Чтобы больше узнать о депрессии, возьмите, пожалуйста, эту брошюру и прочитайте ее (Coping with Depression, см. приложение Г).
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ СЕССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Как и краткое резюмирование в процессе сессии (см. стр.58), завершающее подведение итогов сводит воедино темы, которые поднимались во время данной сессии, и позволяет акцентировать наиболее важные ее моменты. Сюда также входит и определение домашнего задания. На первых сессиях (в начале терапии) терапевт берет на себя ведущую роль в подведении итогов; позднее он побуждает к более активному участию пациента.
Т: Теперь я хочу подвести итог того, о чем мы сегодня говорили. Мы определили повестку дня, оценили ваше настроение, установили несколько целей терапии и выяснили, как ваши мысли влияют на эмоции. Мы также обсудили, как будет проходить терапия. Мы собираемся работать над решением ваших проблем и достижением целей, а также вы научитесь изменять искаженное мышление. Теперь давайте посмотрим, что вы записали в качестве домашнего задания. Уверены ли вы, что вам по силам его выполнить и это принесет вам пользу?
____Домашнее задание — 1 февраля___
1. Уточнить и дополнить список целей.
2. Когда мое настроение меняется, спросить себя: ''О чем я думаю прямо сейчас?" и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.
3. Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, потому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.
4. Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).
5. Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала во время сессии.
6. За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.
Терапевт должен убедиться, что пациент в состоянии выполнить домашнее задание (см. главу 14). Предположив, что пациент может не осилить какой–либо пункт обязательств, терапевт предлагает отказаться от этого пункта. ("Не думаете ли вы, что нам будет сложно записывать свои мысли? (если "да") Тогда давайте вычеркнем это задание из сегодняшнего списка. Не имеет большого значения, каким образом вы будете работать с мыслями".)
Если пациенту не правится термин "домашнее задание", терапевт должен отделить представление о домашнем задании как части когнитивной терапии (которое определяется совместными усилиями терапевта и пациента таким образом, чтобы состояние последнего улучшилось) от опыта, полученного ранее (обычно школьных домашних заданий, которые заключались в принудительных, без учета личных потребностей и часто бесполезных обязательствах). Можно пронести "мозговой штурм", чтобы найти более приемлемый для пациента термин, например "самостоятельная работа" или "самопомощь". Решив семантическую проблему использования термина "домашнее задание", терапевт может рассмотреть (или мысленно отметить для будущего исследования) значение для пациента необходимости выполнять домашнее задание, чтобы выяснить, обусловлено ли отношение пациента к этому термину более серьезными факторами (например, не чувствителен ли пациент к контролю со стороны окружающих? Не отказывается ли он выполнить домашнее задание, считая себя неспособным на это?).
Домашнее задание первой сессии (и последующих) обычно включает библиотерапию [4]. Терапевт может предложить пациенту прочитать отрывок из популярной книги по когнитивной терапии (например, Burns, 1980, 1989; Greenberger & Padesky, 1995; Morse, Morse, & Nackoul, 1992) или популярную брошюру (см. приложение Г) и повышает вероятность того, что пациент выполнит данное задание: "Когда будете читать, отмечайте, с чем вы согласны и 1 гласны, что нам подходит, а что вызывает сопротивление, чтобы потом поделиться со мной".
Вторая распространенная часть домашних заданий раннего этапа терапии — активный мониторинг и/или составление расписания видов деятельности. Цель этого — побудить пациента возобновить занятия, которые в прошлом доставляли ему удовольствие (подробно о мониторинге видов деятельности говорится в главе 12).
Последний элемент каждой терапевтической сессии — это обратная связь. К концу первой сессии большинство пациентов настроены по отношению к терапевту и терапии позитивно. Запрос обратной связи еще больше укрепляет раппорт и убеждает пациента в том, что терапевта волнует его мнение. С помощью обратной связи пациент получает шанс выразить, а терапевт — быстро разрешить любое возникшее непонимание. Так, иногда реакция пациента на какие–либо высказывания или действия терапевта может оказаться идиосинкразической. Поэтому вопрос, не беспокоит ли что–нибудь пациента, позволяет терапевту высказать и затем проверить свои умозаключения. Помимо вербальной обратной связи, он может предложить пациенту заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис.3.3).
Т: В конце каждой сессии я буду спрашивать, как, по вашему мнению, прошла встреча. Это называется обратной связью. У вас есть две возможности — сказать мне об этом прямо и/или после окончания сессии заполнить в холле Отчет о проделанной работе. Я прочту его, и если будут какие–то проблемы, мы внесем их в повестку дня нашей
