также применение стратегий решения проблем к эмоциям, возникающим в контексте взаимоотношений. С помощью этих средств терапевт укрепляет у пациента чувства привязанности и доверия. Однако не менее важна и привязанность терапевта к пациенту. Если терапевт испытывает к пациенту двойственные чувства или антипатию, это обязательно проявится косвенным образом или даже через непосредственные действия, что негативно скажется на качестве взаимоотношений. Разрешению этой двойственности способствует сосредоточение на суицидальном поведении (что будет снижать стресс терапевта); препятствующем терапии поведении и чувствах, связанных с терапевтическими отношениями; а также помогают стратегии супервизии и консультирования терапевта.
Терапевтические отношения в других формах ДПТ (таких, например, как тренинг навыков или терапия в группах поддержки) не столь интенсивны. Тем не менее отношения специалиста и пациента остаются очень важным терапевтическим фактором и заслуживают такого же внимания, о котором говорилось выше. Как и в индивидуальной психотерапии, взаимоотношения со специалистом подчас могут быть единственной ниточкой, которая связывает пациента с жизнью.
Хотя большинство стратегий ДПТ предназначены для укрепления терапевтических отношений, иногда для той же цели требуется применение особых стратегий. Можно выделить три особенно важных аспекта взаимоотношений, каждому из которых соответствует определённая стратегия. Для этих стратегий не требуется новое обучение, но необходима другая интеграция тех стратегий, которые я уже описывала. Стратегии отношений включают: 1) принятие отношений, 2) решение проблем отношений, 3) генерализацию отношений. Если всё время не ориентироваться на диалектические принципы, присутствие в одном наборе стратегий таких противоречивых техник, как принятие отношений и решение проблем отношений, не будет понятным. Стратегии отношений приведены в табл.15.9.
Таблица 15.9. Стратегии отношений
Терапевт испытывает привязанность к пациенту.
Терапевт использует терапевтические отношения, чтобы сохранить жизнь пациента.
Терапевт уравновешивает подходы «отношений как терапии» и «терапии посредством отношений».
Терапевт ПРИНИМАЕТ терапевтические отношения в том виде, в котором они существуют на данный момент:
• терапевт принимает и валидирует пациента таким, каков он в данный момент;
• терапевт принимает себя таким, каков он в данный момент;
• терапевт принимает фактический уровень терапевтического прогресса;
• терапевт готов разделить страдания пациента;
• терапевт принимает возможность терапевтических ошибок; терапевт подчёркивает необходимость эффективного исправления ошибок.
Терапевт применяет к отношениям подход РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ при возникновении трудностей:
• терапевт предполагает, что и он сам, и пациент мотивированы к решению проблем в терапевтических отношениях;
• терапевт применяет диалектические принципы, рассматривая проблемы как результат взаимодействия в терапевтических отношениях;
• терапевт обращается к группе супервизии и консультирования относительно исправления собственных терапевтических ошибок.
Терапевт непосредственно занимается ГЕНЕРАЛИЗАЦИЕЙ поведения, освоенного в рамках терапевтических отношений, и его переносом на другие виды отношений.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• терапевт выбирает момент, чтобы прекратить страдания пациента;
• терапевт обижается и враждебно реагирует на негативную обратную связь;
• терапевт предполагает, что научение в контексте терапии генерализуется само собой.
Принятие отношений подразумевает, что клиницист признает, принимает и валидирует как пациента, так и себя как терапевта по отношению к нему, а также качество терапевтических отношений. Каждый аспект принимается таким, каков он есть в данный момент; это включает и открытое признание степени терапевтического прогресса или отсутствия такового. Принятие отношений, как и прочие стратегии принятия, нельзя рассматривать как технику изменения, т. е. как принятие с целью модификации. Принятие отношений обусловливает множество требований, но прежде всего требует готовности и желания погрузиться в болезненную ситуацию, страдать вместе с пациентом, а также отказа от манипуляций ради сиюминутного прекращения страданий. Многие клиницисты не могут переносить боль, которая сопровождает терапию пациентов с ПРЛ, или не готовы к профессиональному риску, сомнениям и травматическим моментам, которые будут встречаться на их пути. Старая пословица «Не зная броду, не суйся в воду» нигде так не оправдывает себя, как при терапии пациентов с ПРЛ и суицидальных индивидов. Кроме того, для принятия отношений очень важны высокая сопротивляемость к критике и враждебности, а также способность сохранять некритическое отношение.
Другими словами, терапевт должен полностью погрузиться в терапевтические отношения, принимая пациента таким, каков он в данный момент. Возможно, фраза «принимать пациента таким, каков он есть» звучит несколько банально, однако, как показывает мой опыт, именно это становится самой трудной задачей для терапевтов, работающих с пограничными пациентами. Принятие терапевтических отношений происходит «полностью», потому что частичное принятие невозможно. Поэтому требуется принятие пациента, себя, терапевтических усилий и «состояния дел» без искажений, без разделения на хорошее и плохое, без попыток сохранить определённые впечатления или избавиться от них (в данный момент времени). Ещё один способ осознать принятие, включая принятие отношений, — определить его как неприкрытую правду. Это объективное видение терапевтических отношений — без искажений, вызванных тем, какими мы хотели или не хотели бы их видеть. С аналитической точки зрения, это способность реагировать без обид и защитных комплексов — как внешне, так и внутренне.
Один из самых важных аспектов принятия при работе с пограничными индивидами — принятие неизбежности своих будущих терапевтических ошибок. Эти ошибки могут быть серьёзными и стать причиной страданий как пациента, так и специалиста. ДПТ не делает выраженного акцента на том, чтобы избегать ошибок; подчёркивается прежде всего компетентное и эффективное исправление ошибок. Ошибку можно сравнить с дырой в одежде. Хороший диалектикоповеденческий терапевт — не тот специалист, у которого никогда не рвётся одежда, а тот, который может наложить крепкую латку или прочно зашить дыру. Возможно, для пациента с ПРЛ важнее будет осознание того, что ошибки в отношениях можно исправлять, чем уверенность в том, что в данных отношениях исправления не требуются (подобная точка зрения встречается у Kohut, 1984).
2. Решение проблем в отношениях
Решение проблем в отношениях необходимо, когда отношения становятся источником проблем для какой–либо из сторон. Неудовлетворённость или гнев пациента либо специалиста по отношению к другой стороне сигнализируют о необходимости решения проблем. Все стратегии решения проблем, обсуждаемые в главе 9, целесообразны в этой ситуации. Решение проблем в отношениях в ДПТ основано на видении терапевтических отношений как «реальных» отношений, в которых источником проблем может быть какая–либо из сторон или обе стороны сразу.
Общая тема собраний по обсуждению клинического случая пациента с ПРЛ — комментарии о «притворстве» какого–либо пациента, попытках манипулирования терапевтом, «раскола персонала» или других действиях против специалиста и терапии. При этом предполагается, что если пациент причиняет терапевту боль, унижает, приводит в ярость или доставляет какие–либо другие неприятности, за этими действиями должно стоять соответствующее намерение (осознанное или неосознаваемое). Как я неоднократно подчёркивала, такие рассуждения основаны на ошибочной логике. Терапевтам иногда кажется, что пациенты обладают сверхъестественной способностью выявлять их слабые места и бить по ним; но я в это не
