Концепция поведенческого расстройства, действительно, весьма специфична. Под болезнью вообще понимается состояние, при котором страдание испытывает носитель. Хотя близкие пациента с диагнозом анемия или пневмония могут быть расстроены и обеспокоены его болезнью, нет никаких сомнений в том, что основная часть страданий выпадает на долю больного. То же справедливо в отношении психозов и неврозов. Если человек дезориентирован, находится в депрессии, страдает от импотенции или одержим навязчивыми идеями, главный страдалец – конечно же, сам пациент, и также несомненно, что он стремится скорее освободиться от своих симптомов, нежели удерживать их. Не существует серьезных аргументов в пользу того, что дезориентация, депрессия, импотенция или навязчивые идеи – это психические состояния, которые должны иметь моральную оценку.
Когда же мы имеем дело с гомосексуалистами, делинквентами, наркоманами или пьяницами, ни один из перечисленных признаков заболевания не работает. На самом деле: совсем не очевидно, что это гомосексуалист или пьяница страдает от гомосексуализма или алкоголизма, как не очевидно и то, что они хотели бы «вылечиться» от своей «болезни». И общество совсем не единодушно в своем отношении к людям с поведенческими расстройствами, как к объектам терапевтической помощи; их часто считают достойными осуждения и наказания, а не лечения. Действительно, такие люди выглядят на первый взгляд совершенно не похожими на физически больных, психотиков или невротиков, так как имеют в первую очередь не медицинские, а социальные проблемы, оказывающие негативное воздействие скорее на окружающих, чем на самих носителей, и находясь в условиях, вызывающих скорее общественное порицание, нежели взывающих к медицинской помощи.
Такое осуждение вызывается, в частности тем, что «симптомы» поведенческих расстройств самим нарушителям приятны. Гомосексуалисты отстаивают свое право получать удовольствие нравящимся им способом, а алкоголики – право на удовольствие пить, делинквенты также получают удовольствие или материальную выгоду от противоправных действий – хотя приятное или выгодное может вести к неприятным последствиям. Гомосексуалисты не радуются тому, что у них не может быть детей, алкоголику не может нравиться похмелье или цирроз печени, а делинквенту – тюремное заключение. Склонность осуждать людей с поведенческими расстройствами определяется также тем, что их действия не только антисоциальны, но и произвольны, по крайней мере, так выглядят. Идея о том, что кто-то получает удовольствие от действий, которые другие считают гадкими и отвратительными (как в случаях перверзий) или для которых эти другие слишком хорошо воспитаны (как в случаях делинквентности), весьма вероятно, может возбуждать зависть, а затем и моральное осуждение, а не сочувствие. Жалость и стремление лечить может возникнуть, только если мы примем во внимание отсроченные эффекты поведенческих расстройств.
Однако и помимо того, что исходы поведенческих расстройств могут вызывать сочувствие, есть причины рассматривать их как болезнь. Во-первых, тщательное клиническое обследование показывает, что страдающие поведенческими расстройствами не очень отличаются от тех, кто болен психически. Какие-то случаи можно, без сомнения, рассматривать и в рамках той модели неврозов, которая была описана выше. Например, мужская гомосексуальность может трактоваться как смесь бегства от женщин и подчинения мужчинам – и такой защитный ход объясняется психологическим климатом, в котором прошло детство этих людей. Алкоголизм и наркомании могут рассматриваться как способы фармакологической редукции невротической тревоги и депрессии или как формы бессознательного самолечения, которое является карикатурным вариантом попыток некоторых терапевтов лечить тревогу седативными средствами, а депрессию – стимулирующими.
На самом деле, поведенческие расстройства походят на неврозы тем, что являются реакцией на невротическую тревогу и защитой против нее. Отличие же заключается в том, что здесь тревогу пытаются преодолеть с помощью безрассудных действий, а не сдерживать ее, и что проблемы дезадаптации в большей мере связаны с попытками изменить внешний мир или состояние своего тела, чем с психологическими изменениями Я. Поведенческие расстройства являются примером аллопластической дезадаптации, в то время как неврозы – это пример аутопластической дезадаптации, если использовать термины, предложенные Ф. Александером (F.Alexander). Сходство этих форм косвенно подтверждается тем, что в обыденном употреблении слово «невротики» может относиться к представителям и той, и другой группы.
Другим основанием для того, чтобы рассматривать поведенческие расстройства как болезнь, является их саморазрушительность. Алкоголики и наркоманы активно разрушают собственное тело и сокращают перспективы собственной жизни, а делинквенты и психопаты в деструктивных действиях направляют вовне агрессивную энергию, которая неизбежно обращается на них самих.
Хотя существует крайне либеральная позиция, заключающаяся в том, что люди имеют право, если хотят, разрушать себя или свою жизнь, общество в целом придерживается другого мнения. Вплоть до недавнего времени суицид, саморазрушающее действие, был преступлением, и исторически это объясняется тем, что для Церкви самоубийство является преступлением против естественного закона и, следовательно, грехом. Секуляризация общества делает следование каноническому праву анахронизмом, но тот факт, что суицид не является уже преступлением, не значит, что он стал безразличным для общества действием; суицид остается феноменом, привлекающим общественное внимание, и безразлично, считают ли отдельные члены общества его грехом, преступлением или симптомом, или относят его в ведение Церкви, закона или медицины. Аналогично и люди с поведенческими расстройствами беспокоят общество, и при отсутствии эффективных средств, которыми духовенство ли, закон ли могли бы им помогать, заниматься ими должны будут психиатры, и мнение о том, что это больные люди, подкрепляемое теоретическими доказательствами, создает не нравоучительное или карательное, а терапевтическое отношение к ним. Однако, поскольку поведенческие расстройства превратились в социальную проблему, чего никак нельзя сказать о неврозах в узком смысле слова, их лечение вряд ли полностью передадут медикам, и мы едва ли увидим реализацию утопии, описанной С.Батлером (S.Butler «Te Way of All Flesh»), где он пишет об «обществе, где все преступники считаются больными».
Невроз, несчастливость и аномия
Есть еще два состояния, которые напоминают невроз, хотя соответствующие термины не являются медицинскими. Одно из них – это отсутствие счастья. Хотя невротик страдает и поэтому можно говорить, что он несчастлив, обратное утверждение о том, что все несчастливые люди – невротики, неверно. В этом отношении несчастливость напоминает тревогу или депрессию. Такое состояние может возникать вследствие какого-то вытеснения, или являться адекватной и неизбежной реакцией на изменение условий жизни. Представление о том, что идеально здоровый человек всегда счастлив, наверное, еще более абсурдна, чем представление о том, что такой человек никогда не волнуется; оно игнорирует такие очевидные факторы социальной жизни, как бедность и война, а также факт того, что психическое здоровье не имеет иммунитета к разочарованиям любви или неуспеха в карьере. Оно также предполагает, что счастье одного человека не зависит от состояния окружающих его людей. На самом деле, за исключением тех редких нарциссических личностей, которые в качестве своего жизненного девиза могут процитировать слова песни: «Какое мне дело до вас до всех, а вам до меня!», счастье зависит в равной степени от состояния тех, о ком человек заботится, от успеха в делах, от исполнения планов, важных для идентичности человека, от стабильности его личности и здоровья. Фрейд однажды заметил, что цель психоанализа заключается в превращении невротического страдания в обыкновенное несчастье. Несмотря на явный пессимизм, доля истины здесь все-таки есть: страдания невротика представляют собой приватные, ориентированные на себя переживания, которые предохраняют его от той боли и разочарования, которые неизбежны при активном образе жизни.
Другим состоянием является переживание своей неукорененности, известное в социологии под названием аномии. Этот термин впервые использовал Э.Дюркгейм (E.Durkheim) для описания состояния свободы от сдерживающих традиционных конвенциональных социальных ролей и ценностей, которое, как он полагал, ответственно за определенную форму суицида. Сейчас этот термин использует, в частности, Д. Райсман (D. Reisman) в работе «Толпа одиноких» (Te Lonely Crowd) для описания состояния дезадаптации и нарушения социальных соглашений. В таком широком смысле аномия наблюдается не только у тех, чьи жизни были перевернуты резкими социальными изменениями, но и у тех, кто активно отвергает конвенциональный образ жизни. Конформисты из числа психиатров могут быть склонны считать всех нонконформистов невротиками, но такое суждение имеет ценностное обоснование и ставит знак равенства между психическим здоровьем и конформностью, то есть тем образом жизни, который нравится им самим. Логическим выводом из такого представления будет переход психиатра из категории терапевтов в категорию охранителей социального порядка. Аномичные личности могут быть одинокими и чувствовать свою непринадлежность чему бы то ни было, но они не обязательно невротичны, так как это состояние детерминируется не психологически, а социально. Беженцы и эмигранты, не сумевшие из-за недостатка времени или возможностей вписаться в общество, одинокие старики, жертвы несовершенной социальной системы могут становиться одинокими и несчастными и даже совершать самоубийство; и если они это делают, то это скорее призыв к помощи, чем проявление неосознаваемых конфликтов. Конечно, невроз может приводит к аномии, особенно если речь идет о шизоидных и фобических формах защиты, так как связанное с ними отчуждение на самом деле влечет за собой реальную социальную изоляцию. Человек, страдающий фобиями, и никогда не выходящий из своего дома, шизоидная личность, с подозрением относящаяся к любым попыткам завязать с нею дружеские отношения, с течением времени утрачивают связи с друзьями и близкими и становятся одинокими так же, как и люди, испытывающие проблемы преимущественно социального характера.
