То, что человек считает себя тревожным, является доказательством не того, что он действительно таков, а только его мнения или желания считать себя таким. Поскольку психиатры и психоаналитики стремятся интерпретировать все функциональные симптомы, как проявление или следствие тревоги, и поэтому, как мы видели в Главе 1, используют слово «тревога» для описания всех видов психических расстройств или страданий, нетрудно встретить пациента, который говорит о своей тревоге, но не проявляет признаков этого состояния ни в одном из возможных значений термина. Недавно я консультировал мужчину, жаловавшегося на мучительную тревогу, преследующую его на протяжении десяти лет, и имеющего за плечами сотню часов психотерапевтических занятий по этому поводу. Так как он, рассказывая о своих мучениях «идеальному незнакомцу», выглядел совершенно довольным, я позднее навел справки и выяснил, что его убеждение в собственной тревожности было основано на ощущении постоянного дискомфорта в области живота. Этот дискомфорт, который он и три его психотерапевта называли «тревогой», ни разу в жизни не помешал ему заснуть, переваривать пищу, вести машину или играть в теннис. Таким образом, хотя у человека, испытывающего (или воображающего, что он испытывает) постоянную боль, наверное и в самом деле что-то не так, и хотя три разных специалиста имели основания полагать, что где-то в глубине скрывается тревога, от тревоги этот человек не страдал. Он так считал, и это давало ему законный повод для поиска психиатрической помощи и получения поддержки, необходимой по совершенно другим причинам.
Может показаться странным, что кто-то желает думать о себе, как о страдающем от тревоги, но для этого могут быть, по крайней мере, две причины. Во-первых, склонность к переживанию тревоги можно считать проявлением особой чувствительности и утонченности, которых лишены простые смертные. В избранных кругах может предпочитаться термин «angst», и страдать им – признак не только чувствительности, но и дань, приносимая «Эпохе тревоги», в которой мы якобы живем. Таких людей не заденет сентенция доктора Д. Джонсона (D. Johnson) о том, что происходящие в мире события не интересуют ни одного человека настолько, чтобы он из-за них проснулся бы на час раньше или съел бы на унцию меньше. Во-вторых, человек может хотеть считать себя страдающим от тревоги, чтобы склонять окружающих к оказанию ему поддержки в неприятных ситуациях. Этот ход основан на мнении о том, что тревога – это не только неприятное, но и разрушительное переживание, и считать, что тревожный человек сможет справиться со стрессом, так же жестоко и рискованно, как заставлять человека со сломанными ногами участвовать в гонках. Люди, получающие выгоду от идеи о том, что тревога – признак болезни, описывают, как правило, свою тревогу как «невыносимую», и при этом умело избегают ситуаций, в которых могли бы выяснить, каков на самом деле их порог переносимости тревоги. Так как защиты складываются в детстве, невротики склонны к общей недооценке своей возможности переносить тревогу; они принимают без доказательств, что их Эго все еще настолько же хрупкое, каким было на момент травмы, впервые спровоцировавшей защиту.
В предыдущем абзаце мы обсуждали истерические манипуляции с идеей тревоги, а не тревогу саму по себе, но ведь не все тревожные невротики таковы. Напротив, хроническая, постоянная тревога – совершенно реальный и тяжелый симптом и, поскольку физиологически тревога является проявлением состояния повышенной настороженности, вся жизнь ее жертв протекает при таком высоком возбуждении, которое здоровые люди испытывают только время от времени. В результате, переживающие невротическую тревогу страдают от физических симптомов двух видов: тех, которые являются физическим сопровождением тревоги, и тех, которые являются последствием непрерывного стресса.
При тревоге, как при страхе, возникает состояние повышенной физиологической активности. Учащается сердцебиение и дыхание, напрягаются мышцы, обостряются зрение и слух. Организм готовится к отражению нападения, но нападения не происходит. В результате физические ощущения тревоги сами переживаются как симптомы. У испуганного человека нет времени для того, чтобы осознать или учесть детали своего состояния; болезненно тревожный обостренно осознает, что его сердце колотится, дыхание учащено, он напряжен, а повышенная острота его зрения и слуха делает его раздражительным и буквально сверхчувствительным. Эти физические симптомы могут быть причиной, а не следствием тревоги, и многие по-настоящему тревожные пациенты жалуются, в первую очередь, на неприятное сердцебиение, проблемы с дыханием, мышечные боли. В прежнее время, случаи невроза тревоги нередко диагностировались как сердечные заболевания, и такой диагноз приводил к повышению тревоги, и, вследствие этого, к неоправданной инвалидизации.
Кроме страданий от физических проявлений тревоги пациенты с неврозом тревоги склонны к хроническому утомлению и истощению. Необходимость поддерживать длительное время психологическое состояние, призванное справляться с кратковременными опасностями, сама по себе истощает, а усугубляет положение тот факт, что тревога и глубокий сон несовместимы. Более того, в отличие от страха и нормальной бдительности, невротическая тревога не имеет адекватных путей отвода, и, следовательно, невротик расходует энергию на подавление потребности действовать, частично определяющей его тревогу. В результате люди с невротической тревогой склонны к напряжению, возникающему как из-за необходимости контролировать тревогу, так и из-за ее наличия.
Теоретически, невроз тревоги можно рассматривать как результат неудачного применения защитных техник, описанных в предыдущей главе, и она, предположительно, возникает до освоения этих техник, как это наблюдается в тревожных состояниях детского и подросткового возраста, или после того, как техники становятся неэффективными из-за изменений в образе жизни пациента. Поэтому часто невроз тревоги развивается после ухода из дома или школы, после окончания университета, после свадьбы, после рождения первого ребенка, после движения вверх по служебной лестнице или после выхода на пенсию – то есть, после таких изменений в условиях жизни, которые делают привычные паттерны поведения и защиты неадекватными или неприменимыми. В психотерапевтической практике много случаев, демонстрирующих ситуацию, когда фаза, на которой тревога была единственным симптомом, завершается формированием другого невроза.
Невротическая депрессия
Невротическая депрессия уже обсуждалась в Главе 3, где описывалось два вида депрессии: меланхолическая депрессия, при которой пациенты чувствуют вину, страдают от угрызений совести и ведут себя так, как если бы совершили ужасное преступление, и депрессия как более общее переживание подавленной витальности, возникающее при чрезмерном сдерживании. Первый и второй из признаков меланхолической депрессии могут быть основанием для диагноза невротической депрессии. Он похож на диагноз невроза тревоги тем, что просто указывает на основной симптом пациента, у которого нет ни физического заболевания, ни психоза. В случае невротической депрессии последнее имеет особое практическое значение, потому что депрессия является основным симптомом одного из функциональных психозов – маниакально-депрессивного, – при котором постоянно присутствует риск суицида. Согласно «Учебнику психиатрии» Гендерсона и Гиллеспи (Henderson, Gillespie. Textbook of Psychiatry), случаи, диагностируемые как невротическая депрессия, могут быть отнесены к категориям истерического или умеренно выраженного маниакально-депрессивного психоза. Однако, как я писал в Главе 3, переживания тревоги, вины и депрессии настолько плохо дифференцируемы, что жалобы на депрессию могут возникать при других видах неврозов.
Обсессивный невроз
Особенности обсессивного невроза уже обсуждались в Главе 3, где описано, как интернализация жестких авторитарных родительских образов приводит к конфликту между Суперэго и другими частями личности, и как на основе этого конфликта развивается невротическая вина, возникают обсессивные мысли и ритуалы. Я также рассказывал в Главе 5 о типе личности, который формируется у людей, привычно использующих обсессивную защиту. Обсессивный невроз наблюдается, как правило, на фоне обсессивных черт личности, хотя корреляция не абсолютна. Согласно Поллитту (1960), в 34 % из 115 случаев обсессивного невроза до расстройства характерных обсессивных черт не наблюдалось, при этом обсессивные личности склонны также к депрессии, которую, таким образом, можно рассматривать как интенсивную форму обсессивного чувства вины.
Симптомы обсессивного невроза могут быть двух видов: компульсивные, или навязчивые мысли и образы, и компульсивные действия или ритуалы. Компульсивные мысли отличаются от нормального мышления своей чуждостью системе осознаваемых отношений и ценностей пациента, они переживаются как насильственно вторгающиеся в естественное течение его мыслей и чувств. Фрейд в своей работе «Об одном случае обсессивного невроза» (Notes upon a case of Obsessional Neurosis) описывает молодого человека, мучимого навязчивым образом, – крысы, вгрызающейся в анусы его невесты и отца, – при том, что к невесте он относился с величайшим уважением, а его почтенный отец несколько лет как скончался. Этот пример ярко демонстрирует наиболее характерные особенности обсессивных мыслей: они эксцентичны, абсурдны, тягостны и грубы, поразительно контрастны по отношению к чистому, упорядоченному, логическому и возвышенному сознанию человека. Некоторые пациенты одержимы мыслями о том, что они могут внезапно, помимо желания, сделать что-либо возмутительное или отвратительное. Я уже упоминал о страхе разразиться богохульствами в церкви. Еще одним примером может служить случай молодой женщины, которая не могла есть за одним столом со своим мужем – ее мучало предчувствие того, что однажды она вонзит свою вилку ему в руку. Эта мысль не была выражением враждебности по отношению к мужу, которого она нежно любила.
