компенсированных – запросто.
Сочетание психических расстройств и туберкулеза считается уже своеобразной классикой коморбидности [33], однако это совершенно не значит, что уже наработаны какие-то эффективные и универсальные схемы терапии именно такого сочетания заболеваний. Мы с вами уже говорили о том, что часто психотропные препараты переносятся довольно тяжело как на психологическом, так и на физическом уровне. Препараты для лечения туберкулеза переносятся не легче, а чаще даже тяжелее: они наносят удар не только по микобактерии, но и практически по каждому из органов. Особенно страдают печень и почки – соответственно, интоксикация возникает не только под воздействием токсинов возбудителя, но и от самих лекарств. Помимо этого, в наши дни нередко встречается туберкулез широкой или множественной лекарственной устойчивости, для лечения которого приходится использовать препараты резерва.
Естественно, коморбидность еще никому не шла на пользу, и прогноз с присоединением каждого нового заболевания лишь ухудшается. Однако опускать руки не стоит: врачебное сообщество неустанно твердит о том, что любую болезнь проще профилактировать, нежели лечить. О чем речь? Если мы знаем, что у пациента присутствует тяжелое психическое расстройство, задача врача – постараться не допустить разрушения его социальной жизни: привлечь как можно больше близких пациента для поддержки и контроля за приемом препаратов, оказать медико-реабилитационную помощь.
Глава 33. Врачебная ошибка или мракобесие?
Вы уже многое узнали о проблемах, с которыми сталкиваются люди, страдающие психическими расстройствами. Согласитесь, трудностей и так хватает, не хотелось бы при обращении к врачу столкнуться еще с неверно поставленным диагнозом или неграмотно подобранным лечением. Но, к сожалению, такие истории не редкость.
ЧТО ДАЕТ НЕПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИЛИ НЕКОРРЕКТНАЯ ТЕРАПИЯ? УПУЩЕННОЕ ВРЕМЯ.
Я постоянно говорю о том, что первый год терапии самый важный, что именно тогда должны подбираться препараты, которые будут эффективно и безопасно поддерживать ремиссию. Помимо прочего, усложнять подбор терапии может еще и возраст больного: одни пациенты не доросли до большинства препаратов, другие давно перешагнули тот рубеж, когда применение антипсихотиков еще безопасно.
Шестнадцатилетняя девушка госпитализируется во второй раз. Клиника богатая: и неврозоподобная симптоматика, и суицидальные мысли, и дереализация, и нарушения мышления. В дебют подобрали терапию рисперидоном. Рабочий препарат, хорошо переносится. Состояние смогли стабилизировать, а стало быть, беспокоиться не о чем – терапия подобрана.
Около года все было в порядке, но потом девушка заболела коронавирусом и… Врач амбулатории отменил рисперидон. С какой целью? Понятия не имею. Лечение ковида и терапия психотропами не исключают друг друга. Но суть не в этом. Следом за инфекцией (и отменой препарата) случилось второе обострение, с которым девушку и доставили в стационар. Снова начали терапию рисперидоном, а пациентка к нему уже нечувствительна.
Проблема в том, что большинство антипсихотиков назначается с восемнадцати лет, а на те немногие, которые допустимо применять ранее, девушка выдавала нейролептический синдром. Разумеется, это не повод прекратить поиск и бросить ее в одиночку бороться с болезнью. В конце концов, некоторые препараты, по инструкции запрещенные до восемнадцати лет, все же можно назначить через врачебную комиссию, но шансы, что такую клинику удастся купировать полностью, невелики.
Поэтому первая наша задача, само собой, подобрать терапию, а вторая (не менее важная!) – объяснить пациенту и его родственникам, что терапию эту, чтобы она работала исправно, надо и принимать исправно! И ни за что ее просто так не отменять. Да, в данном случае пациентка не сама отменила рисперидон, и отсюда следующий пункт: не бойтесь обращаться за вторым мнением. Здорово, если это врачи, которым вы доверяете и которые знают особенности вашего состояния (например, врач амбулатории и врач стационара).
Другая ситуация получается, когда на первый план выходит вопрос постановки диагноза, и неверный шифр на истории болезни может стоить пациенту слишком дорого.
Например, мне знакома история, когда много-много лет назад в попытке «откосить» от армии молодой человек убедил врача, что имеет психическое заболевание. То ли он кого-то подкупил, то ли врач попался не совсем компетентный, а может, мужчина просто убедительно сыграл роль психически больного. Теперь же, по прошествии практически двадцати лет, он твердо решил заключить контракт и отправиться защищать Родину. Да вот загвоздка: определенные диагнозы являются абсолютным противопоказанием не только к получению водительских прав и допуску к оружию, но и к военной службе. А снять установленный диагноз не так-то просто. Вот и проходит мужчина всевозможные экспертизы и комиссии, лишь бы ему стерли ненавистный шифр с истории болезни.
Но эта ситуация не столь трагическая: по большому счету ничего страшного не произойдет, если мужчину не возьмут на службу. А что, если вопрос касается лишения родительских прав? Или вменяемости? Или дееспособности?
Здесь же мне хотелось бы затронуть еще одну весьма болезненную тему. Согласитесь, когда дело касается нашего собственного здоровья, мы менее чувствительны, нежели когда страдает наш ребенок. Да, простить врачу некачественное лечение или неверный диагноз в отношении взрослого мы еще готовы, но если ситуация касается ребенка, все принимает совершенно другой оборот.
Аутизм – расстройство, которого боятся многие даже грамотные специалисты по одной простой причине: известно о нем чуть больше, чем ничего, а в лечении мы продвинулись и того меньше.
Этиология и патогенез РАС (расстройств аутистического спектра) точно не известны. Большинство теорий предполагает, что развитие РАС связано с нарушением процесса созревания центральной нервной системы и, как следствие, нормального развития психических функций.
Ключевые проявления аутистических расстройств исчерпываются тремя группами нарушений: нарушения в области социального взаимодействия, нарушения коммуникации (аномалии в общении) и ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение. В дополнение к основным признакам, часто встречается ряд других проблем, таких как фобии, нарушения сна и питания, агрессия и аутоагрессия [34]. Аутизм диагностируется, как правило, у детей. Терапия заключается в лечении сопутствующих патологий, а также реабилитации и социализации. Чем раньше будут начаты реабилитационные мероприятия, тем выше шанс такого ребенка на полноценную жизнь. Безусловно, если мы говорим об адекватном подходе.
Вы будете неприятно удивлены, если узнаете, чем некоторые специалисты лечат аутизм: гирудотерапия, «большие» нейролептики при полном отсутствии показаний, уринотерапия, различные варианты диет (кетодиета и пр.). Думаю, не стоит объяснять, что в силу малой изученности РАС, даже родители, старающиеся найти достоверную информацию, ее не находят, и в большинстве случаев вынуждены просто доверять врачу в плане терапии. Помимо того, что лечение может быть не только бестолковым и опасным, оно еще и дорого стоит.
Мы оказываемся в ситуации, когда специалистов, понимающих, что такое РАС и как с ними работать, мало, сведений практически нет, как нет и эффективной терапии, которая приносила бы желаемый результат в относительно короткие сроки.
