В общей сложности она провела в психиатрическом стационаре около десяти месяцев из двенадцати. Каждая госпитализация занимает в среднем два месяца, иногда чуть больше. Вы спросите, мол, почему не выписать через врачебную комиссию сразу, если состояние позволяет? Мы пытались и даже выписывали, но следом на наши головы градом сыпались жалобы от родственников – и новая госпитализация, конечно же.
«Я по голосу слышу, что она еще не стабильна!» – кричит на том конце провода неугомонная дочь. Раньше, когда я только начинала работать, я была готова воевать, обращаться в суд и социальную защиту, доказывать, что пациент должен жить дома и у нас не санаторий, а отделение терапии острых состояний, в котором уж никак не место относительно стабильным пациентам.
Спустя годы я поняла, что бороться тут не просто бесполезно – вредно, причем не только для больницы, но и для самого пациента, ведь отношение к нему семьи после каждой такой «ранней» выписки лишь ухудшается. Гораздо разумнее принять женщину в стационар, давать ей поддерживающую терапию, а спустя 60–72 дня (средний, рекомендованный стандартами, срок терапии шизофрении) выписать через врачебную комиссию.
Я никогда не понимала столь явного непринятия больного человека. Именно таким образом формируется госпитализм [38], именно так нарушается процесс реабилитации, основополагающий в психиатрии. Иногда работа с родственниками дает достойный результат, и до них удается донести элементарные основы терапевтического процесса: пребывание пациента в стационаре должно быть как можно более коротким, лечение как можно более эффективным, а реабилитация (вне стен больницы!) – более качественной и длительной. В случаях, когда стаж психического заболевания превышает десятки лет, именно на близких пациента ложится ответственность за его ремиссию: огромная роль отводится стороннему контролю за своевременным посещением врача-психиатра (амбулаторно!) и приемом терапии. Однако порой не действуют никакие уговоры, пояснения и образовательные беседы, и бесконечные и необоснованные госпитализации продолжаются.
Глава 37. Гипердиагностика и гиподиагностика
Поскольку психиатрия – весьма субъективный раздел медицины, не редкостью здесь являются недостаточная диагностика и упущение пациентов, нуждающихся в помощи, либо, напротив, чрезмерная диагностика и трактование нормы как патологии. Это связано с тем, что в психиатрии нет инструментальных или лабораторных методов обследования, которые бы однозначно указывали на какое-либо заболевание.
В ПСИХИАТРИИ НЕЛЬЗЯ УВИДЕТЬ БОЛЕЗНЬ, НЕЛЬЗЯ ПОЩУПАТЬ, А ОСНОВНЫМИ СРЕДСТВАМИ ДИАГНОСТИКИ, КАК И СТО ЛЕТ НАЗАД, ОСТАЮТСЯ БЕСЕДА И НАБЛЮДЕНИЕ.
Это не может не приводить к заблуждениям и порой неверной постановке диагноза, а, следовательно, к неправильному лечению и упущенному времени.
Однажды ко мне на консультацию пришел молодой человек. Пациент сообщил, что уже давно наблюдается у психиатра, однако терапия не приносит облегчения, более того, состояние медленно, но непреклонно ухудшается. По истечении беседы я предположила диагноз из графы расстройств шизофренического спектра, в ответ на что пациент неподдельно удивился: «А меня от депрессии лечат…». Да, несомненно, депрессивный компонент у молодого человека присутствовал, но был обусловлен тяжестью психических нарушений: «голоса» неприятного содержания и бредовые идеи различного характера явно не способствуют хорошему настроению.
Другая пациентка обратилась с жалобами на стабильно плохое настроение, плаксивость, апатию, снижение аппетита и нарушения сна, возникновение суицидальных мыслей. Я выставила предварительный диагноз и назначила лечение. В конце беседы девушка сказала, что ранее обращалась к психиатру амбулаторно, однако безуспешно: «Вам лечение не требуется, вы здоровы».
Пугает ли это потенциальных пациентов? Само собой! Никто не хотел бы прийти к врачу за допуском к работе, а получить психиатрический диагноз, или, наоборот, обратиться за помощью и услышать: «Не выдумывай, ты здоров!» Другой вопрос, что порой человек считает гипер- или гиподиагностикой то, что в действительности таковым не является, потому как больной не всегда способен трезво оценить тяжесть собственного состояния.
Тем не менее нужно понимать, что в психиатрии, как и в любой другой сфере деятельности, не исключены ошибки, человеческий фактор, упущения, невнимательность. И все же это не повод отказываться от обращения за помощью.
К большому сожалению, к психически больным людям предвзято могут относиться не только окружающие, но и сами врачи. Если в соматике грубость со стороны медицинского персонала встречается не так часто и обусловлена она в основном психоэмоциональным состоянием врача, измотанностью, большим наплывом пациентов, то в психиатрии подобное поведение может скрывать за собой презрение и неуважение к пациентам. Особенно это касается докторов, многие годы проработавших с дефектными больными, с которыми трудно выстроить конструктивный диалог. Тогда модель его поведения с пациентом превращается в доминантно-подавляющую: «Я прав, и только я знаю, как тебе будет лучше. Ты же слепо подчиняйся». Если врач с такой профессиональной деформацией попадает на прием в амбулаторию или же уходит в частную практику, перестроиться ему крайне сложно, практически нереально. В свою очередь, ни один сохранный пациент не станет безоговорочно терпеть оскорбительное отношение.
Многие пациенты, с которыми мне довелось работать, жаловались на грубость, несговорчивость, бестактность, а порой и полную невозможность выстроить с врачом диалог, не говоря уже о доверительной беседе. Естественно, такое поведение недопустимо, но продолжает существовать во врачебной практике.
Насколько важно построение доверительных отношений в психиатрии? Без колебаний отвечу: от качества диалога между врачом и пациентом напрямую зависит исход терапии. Представьте, человек собрал все свое мужество в кулак и, несмотря на страх огласки и боязнь услышать неприятный диагноз, все же обратился за помощью. Для большинства это уже приравнивается к героическому поступку. Однако в кабинете его встречает не спокойный и внимательный врач, а хам, обесценивающий чужие страдания. Пациент и рад бы поделиться своими переживаниями, но стали бы вы оголять свою душу перед тем, кто вытрет о нее ноги? Едва ли, и будете совершенно правы.
Во всей медицинской практике важен союз «врач-пациент», что я не устаю повторять, ведь это действительно половина успеха. Врач практически как священник: слышит тайны, тщательно скрываемые от окружающих, видит людей в наиболее уязвимом, беззащитном состоянии. Для понимания того, что именно и как лечить, важно, чтобы пациент смог открыться и рассказать обо всем, что его тревожит. Да, доктор не обязан утешать своих пациентов, однако должен соблюдать принципы этики и деонтологии: не делить людей по статусу, доходу, расе и прочим критериям. Больной человек, чем бы он ни был болен, нуждается в квалифицированной помощи, грамотном подходе и обычном человеческом уважении. Болезнь не выбирает, кому болеть, – нельзя об этом забывать.
Глава 39. Недоступность психиатрической помощи
Несмотря на то, что медицина не стоит на месте и доступность ее с каждым годом растет, с психиатрией дела обстоят несколько сложнее.
