Критика, которой подвергают эту процессуальную модель Х. Томэ и Х. Кэхеле, состоит в том, что используемый во всех работах Кохута объясняющий механизм является современным вариантом принципа безопасности. На место инстинктивного желания помещается регуляция отношений со значимым другим, который при этом понимается в соответствии с теорией нарциссизма.
У. Мозер представил теорию регулирования психических процессов, в которой объектные отношения, аффекты и процессы защиты описаны с использованием терминологии, обычно применяемой в моделях искусственного интеллекта. В этой модели взаимоотношения пациента и психотерапевта понимаются как взаимодействие двух процессуальных систем, действующих в соответствии с явными и неявными правилами[22]. Основное положение этой модели заключается в том, что психотерапевт и пациент постоянно создают образы (модели) состояния регулирующей системы, как своей собственной, так и других, и их предполагаемого взаимодействия. Важной особенностью модели является то, что устанавливается специальный регулирующий контекст для создания и поддержания взаимоотношений, в него входят желания и правила для реализации взаимоотношений. Правила, управляющие отношениями, включают также те, которые принадлежат к коммуникативным «жестким конструкциям», регулирующим взаимодействие. Такие правила не представляют интереса для психотерапевтического процесса, кроме тех случаев, когда они серьезно нарушены и проявляют себя в качестве патологических явлений. Общее клиническое значение имеют так называемые Я–релевантные правила отношений, которые важны для поддержания стабильности всей регулирующей системы. Им подчинены объект–релевантные правила, следующие за данными социальными правилами отношений. Первое понимание переноса ведет к различению этих двух наборов правил: перенос происходит только там, где вовлечены Я–релевантные правила.
Согласно этой модели, психотерапевтический процесс начинается тогда, когда пациент стремится получить помощь от регулирующей способности аналитика. Он делает это своим типичным путем, определяемым его развитием. Задачей психотерапевтического процесса служит прояснение бессознательно возникающих ожиданий, которые пациент связывает с терапевтом. Для этой цели в модели определяются четыре главные функции терапевтических отношений:
1) расширение процесса когнитивно–аффективного поиска в отношении регулятивной активности, особенно расширение Я–отражающих способностей;
2) подготовка и введение модели отношений между терапевтом и пациентом, с помощью чего улучшаются взаимодействия «здесь и сейчас»; впоследствии эта модель должна быть преобразована в реальные отношение вне терапии;
3) постепенная модификация терапевтического взаимодействия в смысле пересмотра распределения регуляторных функций между терапевтом и пациентом;
4) модификация регулятивной системы анализируемого средствами большей дифференциации Я–отражающих функций.
Анализ переноса и контрпереноса берет начало в применении этих четырех главных функций к терапевтическим отношениям. Вытекающие отсюда процессы проходят различные фазы, в которых разнообразные анализируемые моменты прорабатываются снова и снова. С этой точки зрения инсайт описывается как построение все более точных способов, поиск которых повторяется вновь и вновь.
Группа под руководством Дж. Вайса и X. Сэмпсона провела критический анализ различных теорий защит (в рамках теории влечений и эгопсихологии) и предложила определять психодинамическую терапию как конфликт между потребностью пациента выразить свои бессознательные патогенные убеждения и усилиями психотерапевта пройти эти критические ситуации таким образом, чтобы пациент не испытал никакого подтверждения своих негативных ожиданий.
Если исход этой работы положителен, то пациент приобретает чувство безопасности, основанное на знании о том, что больше не существует никакого оправдания для его инфантильных паттернов «желание–защита», и поэтому ему нет нужды возобновлять действия по их регулятивной функции. Соответственно ход психодинамической терапии рассматривается как последовательность некоторых тестирующих реальность актов взаимодействия «пациент–психотерапевт», в которых пробуются и прорабатываются темы, характерные для отдельных пациентов. В дальнейшем было показано, что, если аналитическая ситуация обеспечивает необходимую пациенту атмосферу безопасности, вытесненный материал может появиться без тревоги, даже если не дается развернутой интерпретации. Согласно этой модели, удовлетворительное завершение терапии наступает тогда, когда опровергаются все патогенные ожидания пациента.
По мнению Сэмпсона и Вайса, формальные шаги, характеризующие ход психотерапии, имеют место вообще в любом виде психодинамической психотерапии, независимо от того, имеет ли или разделяет ли психотерапевт какую–либо теоретическую модель или нет. Таким образом, модель исследовательской группы «Гора Сиона» претендует на общую обоснованность, независимо от особенностей проблем пациента, фазы психотерапии или особенностей техники психотерапевта. Но при этом, как отмечают Х. Томэ и Х. Кэхеле, она касается только одного аспекта психотерапии – попыток пациента заставить психотерапевта действовать определенным образом и реакций на это психотерапевта. «Весь процесс, очевидно, рассматривается как серия таких последовательностей, и ничего не говорится по поводу возможности перемен в последовательности хода терапии». Существует лишь различие между кратковременными и долговременными эффектами от опровержения предположений пациента. Кратковременный эффект заключается в том, что беспокойство пациента уменьшается, постепенно он становится более расслабленным, начинает принимать более активное участие в работе и смелее встречает свои проблемы. Критерием долговременного эффекта служит появление новых воспоминаний.
Основные этапы и факторы психодинамического воздействия
Начальный этап
С того момента, как пациент уясняет суть психодинамической терапии, психотерапевт постоянно снижает свою вербальную активность, предпочитая слушать пациента. Этот прием получил название «пассивной» манеры поведения психотерапевта. Во многих случаях этот переход, хотя пациента и предупреждают о нем в процессе объяснения процедуры терапии, вызывает ряд вопросов, прежде всего о том, почему терапевт предпочитает молчать, а говорить должен пациент. В этом случае обычно рекомендуется отвечать следующим образом: «Я внимательно слушаю вас. Я хочу получше понять, каким вы видите мир, и не вмешиваться в то, что вы говорите».
Прислушиваясь вместе с пациентом к его свободным ассоциациям, терапевт пытается выявить основные направления течения и способы выражения мыслей и чувств, а также те защитные механизмы, которые препятствуют их свободному выражению. Помимо этого терапевт внимательно наблюдает и за невербальным планом коммуникации, отмечая все моменты ее инконгруэнтности, т. е. несовпадения того, о чем говорится, с тем, как это говорится. Идентифицируемые отклонения в направлении течения мыслей, механизмы психологической защиты пациента и проявления инконгруэнтности рассматриваются как действие «сопротивления». Понимание механизма сопротивления приводит к возникновению трансфера – процесса, посредством которого бессознательные желания переходят на те или иные объекты в рамках определенного типа отношений, установившихся с этими объектами.
Переход к пассивной манере поведения позволяет терапевту передать пациенту часть ответственности за проводимую работу и выработать ее правильный внутренний темпоритм. Благодаря этому пациент чувствует, что терапевт не только занимается своей профессиональной деятельностью, но и понимает и принимает его уникальность, следуя за ним по мере его готовности к работе и уважая его усилия лучше понять себя, несмотря на возможную боль.
Приведем пример, демонстрирующий важность умения следовать за процессами, происходящими в пациенте, а не руководить ими. Психотерапевт по просьбе коллеги стал работать с пациенткой Е., до этого в течение нескольких месяцев проходившей психотерапию у этого коллеги по поводу приступов сильного удушья, возникавших, как только она оказывалась в метро. На одной из первых сессий, вдохновленный своими наблюдениями, а также используя материалы, переданные коллегой, он сделал довольно быструю интерпретацию, смысл которой сводился к тому, что симптоматика пациентки является символическим выражением ее интрапсихического конфликта, связанного с неудовлетворенностью мужем и желанием завести любовника, с одной стороны, и строгими моральными устоями – с другой. Несмотря на то что для подобного объяснения были основания, такие выводы вызвали у пациентки вначале взрыв негодования и желание немедленно прервать терапию, а затем идеи самообвинения и утяжеление психологического состояния в форме депрессии.
