В даваемой оценке Браун подчеркивает свое понимание: возможно, что описательный метод позволяет интерпретировать факты независимо от этиологических представлений автора исследования. Это возможно, например, тогда, когда внимание исследователя сосредоточено на течении заболевания, а не на причинах его возникновения.
«Течение шизофрении, как правило, характеризуется колебаниями, изменениями в степени выраженности преобладающей клинической симптоматики. Наряду с тем, что некоторые пациенты после первого шуба почти полностью избавляются от болезненных симптомов, у других отмечаются частые обострения с развернутой симптоматикой. У третьих выражены хронические симптомы, степень интенсивности которых подвержена колебаниям независимо от длительности их наличия. Учитывая изменения, произошедшие за последнее время в наблюдении и уходе за больными шизофренией, вопрос о значении влияния семейной атмосферы на течение болезненных расстройств приобретает новое звучание»
Этот вопрос сравнительно легко поддается исследованию, так как речь идет не о давнем прошлом семьи, а о ее нынешнем состоянии. При этом следует принять во внимание, что мы имеем дело со сложными социальными процессами, которые влияют друг на друга.
«Так, у одной из обследованных матерей реакция на личностные изменения заболевшего ребенка выразилась в усилении заботы о нем (overprotection) без того, чтобы ее поведение можно было причинно связать с участием в этих расстройствах. Одновременно это поведение матери, если оно ведет к нарастанию напряженности между ней и ребенком, может оказать непосредственное влияние на течение расстройств. Другими словами: на определенной стадии утрированно заботливое поведение может способствовать развитию ответной реакции на развивающийся психоз. Оно же может в дальнейшем быть ответственным за рецидив болезни».
Открытие «Expressed-Emotions»
Новаторская работа в этой области принадлежит Брауну. Еще в 1962 году в своем исследовании он показал влияние семейного уклада на течение шизофренного заболевания. Он установил, что эмоциональная тональность семейной среды имеет решающее значение для развития больного шизофренией после его выписки из стационара. Он доказал это на примере уровней регоспитализации больных шизофренией при различных ситуациях в семье. Если после выписки из стационара больной попадает в эмоционально-напряженную среду, опасность рецидива, независимо от состояния при выписке, несравненно выше, чем тогда, когда больной оказывается в эмоционально благоприятной обстановке.
Эти давно сделанные выводы открыли новую эру в изучении семьи, в «исследовании Expressed-Emotions». Первые исследования в этой области связаны с именами Джулиана Леффа (Julian Leff), Кристины Вон (Christine Vaughn) и Джона Уинга (John Wing). Ключевым понятием является «Expressed-Emotions», переводимое обычно как «эмоциональная насыщенность», которая может оказаться высокой или незначительной. Центральная гипотеза, подтвержденная в дальнейшем результатами последовательных исследований, заключалась в предположении, что эмоциональная напряженность и эмоциональное противостояние при совместном проживании с родными способны оказывать на течение болезни положительное или отрицательное влияние. Для того чтобы подтвердить закономерность этого феномена, были предприняты стандартизованные опросы с целью оценки пяти основных моделей эмоциональности и поведения. Они сформулированы следующим образом (Leff 1977):
«1. Эмоции, которые проявляет по отношению к больному основной (наиболее значимый) член семьи / родственник.
2. Враждебность близких по отношению к пациенту.
3. Доминирующее или императивное поведение близкого по отношению к пациенту.
4. Эмоции, которые проявляет пациент по отношению к близким.
5. Враждебность пациента по отношению к родственникам».
Стандартизация опроса позволила составить представление о различиях «высокого» и «низкого» уровней «эмоциональной заинтересованности». Вон и Лефф (1972) сообщают о среде с высокой эмоциональной заинтересованностью.
«В другой группе родственников были отмечены только критические замечания о личностных особенностях пациентов, которые были присущи им и до начала заболевания. Эти критические замечания касались таких аспектов взаимоотношений между пациентом и членами семьи, которыми последние были особенно не удовлетворены. То и дело повторялись одни и те же жалобы, в частности на недостаточную общительность и неприветливость, отсутствие теплоты и проявления интереса. Говорилось, что пациент „всегда был самовлюблен“, „избалован“, „недоверчив“, „капризен“ и к нему „никогда нельзя было подступиться“. „С ним никогда невозможно было что-либо обсудить, узнать у него, что же произошло“. „С таким же успехом можно было обращаться к стене“. Заболевание пациента принесло членам семьи одни заботы. Однако их критические замечания были направлены не на симптомы болезни, а, главным образом, на поведение пациента, характерное для него еще до заболевания».
Новая форма обвинения?
При поверхностном суждении можно было бы привести следующую аргументацию: не успели мы выставить за дверь «шизофреногенную мать», как тут же через окно проникли обвинения в адрес родственников и той модели эмоциональной среды, которая царит в семье. Но это так только на первый взгляд. При более внимательном рассмотрении становится ясно, что речь идет не об обвинении, а о шансах оказать положительное влияние на течение шизофренных расстройств пациента, осознав личную ответственность за собственное поведение. Но высокая степень Expressed-Emotions (ЕЕ) не является естественной закономерностью. На нее можно повлиять, ею можно манипулировать, либо то и другое одновременно. Этот тезис может быть подкреплен впечатляющим графическим изображением уровня рецидивов у 128 больных шизофренией на протяжении девяти месяцев после выписки из психиатрической больницы, приведенным Юлианом Леффом.
Рис. 3. Уровень рецидивов (%) в группе из 125 больных шизофренией в течение девяти месяцев после выписки (низкий уровень ЕЕ: п=69, высокий уровень ЕЕ: п=56). ЕЕ: emotional envolvement (Leff 1977)
Этот график показывает, что уровень обострений у больных шизофренией с низким показателем ЕЕ остается таким же — как при продолжении лечения нейролептиками, так и без них. Он показывает также, что следует избегать дальнейшего развития эмоционально-напряженной и критически настроенной среды. Личный контакт между родственниками и больным членом семьи (при английском прагматизме) должен быть ограничен 35 часами в неделю и сопровождаться длительной медикацией.
Партнеры в современной терапии шизофрении
Решающее значение этих открытий изложено в сообщении Леффа и Вон в книге Хайнца Катшинга «Обратная сторона шизофрении», которая может быть рекомендована читателям. Значение этого открытия не ограничивается указанием на возможность влияния на течение шизофрении с помощью социальных методов вмешательства. Значительно важнее вывод, указывающий на то, что родственники больного являются неотъемлемыми участниками в современной терапии шизофрении. Результаты исследования Expressed-Emotions показали на деле, что психиатрия только теперь открыла для себя родственников больных, а родственники больных могут с успехом реализовать свои требования к психиатрии. Нет ничего удивительного в том, что быстрое развитие движения родственников больных происходило параллельно распространению в мире результатов исследования Expressed-Emotions. Это наиболее отчетливо видно на примере Австрии, где Хайнц Катшинг сознательно объединил развитие обоих направлений. Он сделал попытку предоставить группам родственников получение необходимым им знаний, добиться изменения установок и показал возможность взять в свои руки судьбу самопомощи и самоорганизации.
Есть и еще кое-что. С самого начала исследований в области Expressed-Emotions начали все чаще говорить конкретно о родственниках, а не о семье больного как об обобщенном понятии. Конкретные родственники рассматриваются как личности, заслуживающие уважения. По современным представлениям, они не просто составные части нарушенной системы, как их некогда рассматривали исследователи семьи. Таким образом, работа с родственниками сознательно отделяется от семейной терапии и особенно — от ее системного направления. Начиная с 70-х годов появились уже не сотни, а тысячи исследований в области развития современных взглядов на взаимоотношения между здоровыми и больными родственниками. На основании результатов этих исследований разработано множество стратегий вмешательства, в центре которых находится развитие социальной и эмоциональной способностей больных и их родственников, активизация противодействия болезни.
