Периодические движения конечностей во сне (ПДКС)
Периодические движения конечностей во сне (periodic leg movement syndrom) имеют сходную с СБН картину заболевания.
В данном случае наблюдаются короткие (20–40 сек.) движения в конечностях (в основном в ногах, реже в руках). Анамнез этих движений пока не выявлен. Жалобы на это явление регистрируются у 15 % пациентов, сетующих на расстройство сна. По большей части ПДКС фиксируется в преклонном возрасте (30 % свыше 60 лет). Особенно часто периодические движения отмечаются у пациентов с синдромом беспокойных ног, нарколепсией, обструктивным типом апноэ, заболеваниями почек, лечением антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами МАО), а также при синдроме отмены. Следствие ПДКС: периодические движения служат для спящего мозга раздражителем к пробуждению, то есть сон становится фрагментарным с постоянными стимулами нарушения.
12.4 Парасомнии: поведенческие проблемы сна
Под парасомниями (греч. πᾰρά – возле, мимо, вне, около; лат. somnia – сон) понимают расстройства, возникающие на почве полного или частичного пробуждения ото сна. В зависимости от фазы различают парасомнии глубокого сна и БДГ-сна.
12.4.1. Парасомнии глубокого сна: ночной ужас и снохождение
Парасомнии глубокого сна характеризуются внезапным частичным активированием мозга без полноценного включения сознания. Поскольку стадии глубокого сна большей частью присущи первой трети ночи, именно в этот период, то есть через два-три часа после засыпания, проявляются соответствующие парасомнии. Под ночным ужасом (лат. pavor nocturnus) понимают внезапное «пробуждение» из глубокого сна с пронзительным криком и признаками сильного испуга. В этом состоянии человек не реагирует ни на утешение, ни на уговоры. Через пять – десять минут возбуждение проходит само собой. Как правило, на следующее утро человек не помнит о ночном происшествии. Ночной ужас нередко переходит в снохождение (сомнамбулизм). Иногда оно выражается в активной защите от мнимых угроз; в таком случае человек может принести вред себе или находящимся рядом людям.
Под сомнамбулизмом понимают не только хождение во сне, но и другие неадекватные действия – например, неожиданные вскакивания в постели, размахивание руками. Обычно такие эпизоды длятся всего несколько коротких минут. Более длительное снохождение встречается гораздо реже. В таких случаях человек может совершать и довольно сложные манипуляции: например, готовить себе пищу, есть и даже водить машину. Но, вопреки сложившемуся мнению, сомнамбулы отнюдь не неуязвимы и могут наносить себе повреждения различной степени тяжести (например, выпасть из окна, приняв его за дверь). Зачастую их движения некоординированы и в постель они возвращаются с синяками. Сомнамбулы также, как правило, не помнят наутро о своих ночных поступках.
Снохождение и ночной ужас проявляются чаще у детей как преходящий феномен возрастного развития. 15 % детей и подростков хоть раз ходили во сне, а около 5 % – многократно. После 15 лет эти явления прекращаются сами собой и в большинстве случаев никакого лечения не требуют. У взрослых проявления парасомнии глубокого сна встречаются гораздо реже (~1 %), но именно из-за угрозы несчастного случая ее симптоматика заслуживает большего внимания и точной диагностики.
Причины парасомнии глубокого сна могут быть различны. Вероятно влияние генетической наследственности, поскольку этот тип парасомнии регистрируется гораздо чаще в нескольких поколениях. Некоторые органические нарушения сна – как, например, патологический храп, – прерывая сон, могут служить спусковым крючком для сомнамбулизма. У отдельных пациентов поводом являются дневные психические нагрузки. Однако следует принимать в расчет, что причиной неадекватного поведения могут оказаться скрытые приступы эпилепсии – при подозрении на это требуется дифференциальная диагностика и неврологическое обследование в сомнологической лаборатории. В общем и целом спектр терапевтического воздействия в каждом случае достаточно широк: от немедикаментозных методов (техники релаксации и аутосуггестии, тренинг управления стрессом) до применения лекарственных средств.
Обратите внимание!
Парасомнии глубокого сна учащаются при повышении давления сна, поэтому людям, склонным к ним, рекомендуется избегать вынужденной или осознанной депривации сна (особенно при ночных сменах и дальних перелетах) и по необходимости дополнять ночной сон дневным. Кроме того, помещение для сна должно обеспечивать безопасность (окна и балконные двери надежно заперты, все опасные предметы удалены и т. д.).
12.4.2. Парасомнии БДГ-сна
Ночные кошмары
Ночными кошмарами называют угнетающие или пугающие сновидения во время фазы БДГ-сна. В детском возрасте они наблюдаются достаточно часто (от 10 до 50 %), с возрастом отходят сами собой. У взрослых частые ночные кошмары обычно являются следствием психических нагрузок (травмы, конфликты), сопроводительным симптомом психических заболеваний, побочным действием некоторых препаратов.
Обычно ночные кошмары не считаются заболеванием, но если они учащаются во взрослом возрасте, следует лечить причины, лежащие в их основе. Для разных случаев существуют как немедикаментозные: например, техника восстановления образа (когнитивно-бихевиористская/поведенческая), – так и лекарственные терапии.
Поведенческое расстройство БДГ-сна
Как уже упоминалось в главе 7, во время БДГ-сна тело обездвижено мозгом, чтобы предотвратить перенос сновидений в действительность. Если такой «парализующий» механизм дает сбой, то человек начинает двигаться вслед за увиденным. Временное поведенческое расстройство БДГ-сна может происходить под влиянием медикаментов или алкоголя. В иных случаях оно связано с иными нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона. Тут необходима диагностика в условиях сомнологической лаборатории (хотя бы для того, чтобы разграничить со снохождением). Из медикаментозных средств хорошо зарекомендовало себя лечение мелатонином. Однако систематических научных исследований до настоящего времени не проведено из-за сравнительно редкого проявления этого расстройства (< 0,5 % населения).
12.5 Нарушения суточного ритма организма
При данных расстройствах речь идет в первую очередь о нарушении биологического ритма «сон – бодрствование» как такового (например, у ярко выраженных «сов» и «жаворонков») и десинхронизации циркадного ритма из-за условий современной жизни (например, при ночных сменах, джетлаге или поездках на дальние расстояния). В этой главе мы подробно рассмотрим два нарушения: синдром замедленного периода сна и синдром сменной работы (реактивный сдвиг фаз).
12.5.1 Синдром сменной работы
Постоянная ночная работа или скользящий график, когда смены часто чередуются по времени суток, являются наиболее частой причиной расстройства сна и повышенной дневной сонливости. От нарушения циркадного ритма из-за сменной работы страдают от 15 до 20 % работающего населения. Их внутренние часы рассинхронизированы с ритмами окружающего мира. Ночью, когда все физиологические процессы в организме замедляются, посменные работники вынуждены бодрствовать, и наоборот, в пик активности биоритмов им приходится отдыхать. Вследствие такой десинхронизации внутренних часов и рабочего времени производительность в ночные смены падает на 20–30 %. Помимо этого, повышается процент ошибок и несчастных случаев.
Несмотря на то что многие работающие в ночную смену после двух-трех ночей считают, что они адаптировались к смене ритма, замеры температуры тела и другие биологические параметры показывают, что в реальности адаптации не происходит и в течение более длительного времени, разве что речь идет о радикальных «совах» или условия работы организованы при очень ярком свете (> 5000 до 10 000 лк).
При работе по сменному графику помимо многочисленных неудобств повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений обмена веществ (например, диабет). У женщин, постоянно работающих в ночную смену, наблюдается повышенная заболеваемость раком молочной железы (вероятно, из-за подавления синтеза мелатонина). Работающие по сменному графику очень часто жалуются на расстройство сна, и это понятно: они лишены возможности соблюдать основополагающие правила гигиены сна, такие как отход ко сну и подъем в одно и то же время. Людям с нарушениями сна рекомендуется, по меньшей мере, избегать ночных смен, а в идеальном случае перейти на работу с нормальным дневным графиком. Однако это не всегда, к сожалению, возможно.
Особенно чувствительны к вредным влияниям сменного графика так называемые «жаворонки», у которых в силу особенностей биологического ритма (преждевременный резкий спад) возникают проблемы с бодрствованием ночью. С другой стороны, из-за раннего и стремительного подъема биоритма им трудно засыпать в первой половине дня после ночной смены. Кроме того, адаптация к сменному графику снижается с возрастом у всех типов циркадных биоритмов.
