Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

П: [Когда я соберусь попросить мою соседку по комнате получше убирать за собой в кухне], у меня может возникнуть мысль, что мне просто надо получше убирать самой.

Т: Предложите, пожалуйста, альтернативный способ восприятия этой ситуации.

П: Для меня же лучше решиться па этот разговор. Это логичный и обозванный поступок. Я не собираюсь грубить или перекладывать на нее свои обязанности.

Т: Отлично. Как вы думаете, что произойдет с вашей тревогой, если вы ответите на свои сомнения подобным образом?

П: Она ослабнет.

С другой стороны, рассудив, что автоматические мысли пациента могут помешать ему в реализации установленного плана, терапевт интересуется возможным ответом пациента (предполагая, что он уже освоил некоторые навыки в использовании упомянутых выше вопросов).

Т: Что может помешать вам выполнить домашнее задание по статистике?

П: Я могу подумать, что работы очень много, и очень огорчиться.

Т: Предположим, у вас возникла мысль: "Работы очень много". Как вы ответите на нее?

П: …У меня нет необходимости выполнить вес за один вечер. И я не должна усвоить материал на "отлично", по крайней мере вначале.

Т: Хорошо. Будет ли этого достаточно, чтобы приступить к выполнению домашнего задания по статистике?

Начинающему когнитивному терапевту в процессе оценивания автоматических мыслей следует опираться на вопросы, приведенные на рис.8.1. Но иногда стандартные вопросы необходимо изменять. Примеры разных типов сократических вопросов описаны в работах Overholser (1993а, 1993b).

В следующем примере терапевт изменяет стандартные вопросы, рассудив, что применительно к конкретной автоматической мысли они не принесут пользы.

Т: О чем вы подумали [когда по телефону спросили маму, не сократить ли вам время пребывания дома на каникулах, а она рассердилась на вас]?

П: Я позвонила не вовремя. Я не должна была ей звонить.

Т: Почему вы решили, что не должны были звонить? Каковы доказательства?

П: Моя мама всегда очень занята по утрам и всегда ужасно торопится. Если бы я подождала и позвонила вечером, когда она возвращается с работы домой, она была бы в лучшем настроении.

Т: Так бывало и раньше?

П: Да. Но в тот день мне хотелось заранее сообщить соседке по комнате, смогу ли я погостить у нее на каникулах или нет, чтобы она тоже могла планировать отдых…

Т: Значит, у вас были причины позвонить именно тогда, когда вы позвонили. Кроме того, мне кажется, что вы сознавали, что рискуете, но действительно хотели как можно скорее договориться с соседкой по комнате.

П: Да.

Т: Разумно ли так ругать себя за то, что вы изначально пошли на риск?

П: Нет…

Т: Ваш голос звучит неуверенно… Салли, а насколько эта ситуация — ваше желание провести часть летних каникул в гостях у подруги — неприятна для вашей мамы? Чувствует ли она себя уязвленной?

Затем терапевт задает Салли другие вопросы: насколько уязвленной показалась вам мама? Обижалась ли она на вас раньше? Как она, вероятнее всего, чувствует себя сейчас? В ваших ли силах никогда не огорчать маму? Можете ли вы вовсе не задевать чувства своей мамы — учитывая то, что она хочет, чтобы вы всегда проводили каникулы исключительно дома? Хорошо ли стремиться никогда не задевать ничьих чувств? Что вы можете позволить себе без оглядки на кого бы то ни было?

Т: Теперь давайте вернемся к первоначальным мыслям: "Я позвонила не вовремя. Я не должна была ей звонить". Что вы скажете о них сейчас?

П: Не произошло ничего ужасного. Мама, наверное, немного обиделась, потому что соскучилась по мне и хотела, чтобы я провела все каникулы с нею. Но я не должна всегда исполнять ее желания и подавлять мои собственные. Мне кажется, она сможет это пережить.

В этом примере терапевт изменяет стандартные вопросы, чтобы помочь пациентке проработать болезненную для нее ситуацию. Хотя анализ начинается с оценки достоверности автоматической мысли, позднее терапевт смещает акцент на лежащее в основе мысли подспудное убеждение (которое они обсуждали раньше в другом контексте): недопустимо обижать других людей.

В завершение дискуссии терапевт оценивает эффективность проведенной работы и определяет, требуется ли дальнейшая оценка автоматических мыслей. Для этого он спрашивает Салли: "Что вы скажете о них [первоначальных автоматических мыслях] сейчас?" Обратите внимание, что многие из вопросов, заданных терапевтом, были различными вариациями вопроса 2 (см. рис.8.1) "Существует ли альтернативное объяснение?" (того, что Салли позвонила якобы "не вовремя", и того, почему обиделась ее мама (другое объяснение, помимо того, что во всем виновата пациентка)).

Для когнитивных процессов пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, характерны систематические негативные искажения (Beck, 1976). Когда пациент высказывает свою дисфункциональную автоматическую мысль, терапевт отмечает (мысленно, вслух или в письменной форме) тип допущенной им ошибки. Самые распространенные типы искажения мышления представлены на рис.8.2 (см. также Burns, 1980).

Тех пациентов, которые охотно выполняют интеллектуальное задание — придумывают названия разным тинам искажений своего мышления, можно смело ознакомить со сведениями, представленными на рис.8.2.

Т: Мы поговорили о том, почему у людей, пребывающих в расстроенных чувствах, часто бывают мысли, которые не отражают правды или частично ошибочны. Теперь я хочу представить вам перечень самых распространенных ошибок, которые люди допускают в своем мышлении. Научившись определять, какую ошибку вы допускаете в данный момент, вы лучше ответите на искаженную мысль. Просмотрите этот список… Хотите с ним поработать?

П: Я попробую.

Т: Видите, здесь указаны двенадцать самых распространенных искажений мышления. Первая ошибка — дихотомическое, или полярное, мышление, из–за которого люди видят окружающий мир в черно–белых красках, не замечая все: других цветов и оттенков… Если я не ошибаюсь, вы говорили, что на прошлой неделе вас посетила мысль: "Либо я получу "А", либо я ни на что не способна"? ("А" соответствует оценке "отлично". — Примеч. ред.). Правда, это прекрасный образец черно–белого мышления?

П: Да.

Т: Можете ли вы привести другие примеры? (Терапевт и пациент некоторое время обсуждают это когнитивное искажение. Затем терапевт переход к разбору другого искажения, типичного для мышления этого пациента.) В качестве домашнего задания предлагаю вам следующее. Выявив автоматическую мысль, попробуйте определить искажение, которое вы допускаете. Впредь, обсуждая автоматические мысли, мы будем всегда держать этот список перед собой, чтобы быстро выявлять ошибки мышления.