Интересно отметить, что при анализе патологического материала особенно отчетливо выступает роль возрастного фактора. Так, при искажении содержания ведущей деятельности у подростков не складывается предпосылка для будущей трудовой деятельности (Рубинштейн, Зейгарник и др., 1976; Карена, 1975).
Знание всех обнаруженных закономерностей важно не только психологу, но и педагогу, социологу.
Таким образом, практика психоневрологической клиники, обеспечивая возможность исследования аномалий строения и развития человеческих потребностей, мотивов, направленности, выдвигает тем самым на первый план проблему личности, ее нормального и аномального развития, путей ее социального и трудового восстановления (С. Я. Рубинштейн и ее сотрудников (1976), работы наших аспирантов и дипломников Реньге, Болдыревой, Матуловой, Рыженкова и др. 1978).
Обращение к патологическому материалу позволяет подойти к сложнейшим проблемам, в частности к проблеме соотношения интеллекта и аффекта. Анализ изменений целеобразования, ослабления побудительной силы намерений у больных с грубыми нарушениями передних отделов головною мозга показал, что эта проблема не может быть разрешена вне проблемы сознания (Зейгарник, 1949; Рубинштейн, 1949). Следует отметить, что еще в 1933 г. Л. С. Выготский в своей статье «Проблема умственной отсталости», критикуя К. Левина за его антиисторический подход к проблеме связи интеллекта и аффекта (1927), писал: «Для осуществления этой задачи в нашем распоряжении имеется только путь критических и теоретических исследований тех клинических и экспериментальных данных, которыми располагает современная паука по этому вопросу» (1935, с. 11). К этой же мысли о значении клнннческих данных для общетеоретических вопросов Л. С. Выготский вновь возвращается при анализе психологического строении слабоумия при болезни Инка (Выготский, Биренбаум, Самухин, 1934).
Думается, что привлечение материала аномального развития и строения психики для разрешения многих теоретических вопросов психологии остается актуальным и в настоящее время.
За последние годы психологические проблемы в медицине значительно расширились. Благодаря тому, что наряду с лечением заболевшего человека ставится и проблема профилактики, реабилитации и психотерапии, психологи все глубже проникают в медицину; психология, в частности, внедряется в клинику соматических заболеваний (сердечно–сосудистых, онкологических, почечных).(Вопросы профилактики и восстановления, т. е. направление. которое называется сейчас «социальной» или «реабилитационной» медициной, всегда стояли в центре внимания отечественной медицины. Достаточно напомнить имена В. П. Сербского, И. И. Захарьина, С. С. Корсакова, В. М. Бехтерева, И. И. Боткина, А. Р. Лурии.)
Практика соматической медицины выдвигает перед психологией большой круг исследований, которые, главным образом, сводятся к исследованию психологии личности. Знание личностных особенностей заболевшего человека необходимо клиницисту для определения прогноза заболевания (возможности образования вторичных симптомов), для выбора правильной тактики терапевтических и психотерапевтических воздействий, для решения вопроса о возможности сообщения больному диагноза и для многого другого.
При решении этих вопросов, казалось бы строго медицинского характера, вырисовывается круг чисто психологических проблем: это проблема изменения ведущей деятельности; проблема формирования новой ведущей деятельности, замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в процессе заболевания, иными словами, проблема направленного формирования новых ведущих мотивов, направленного формирования новых целей и ценностных установок, проблема сознания своей болезни, проблема подконтрольности или критичности.
Остановимся вкратце на некоторых из этих проблем.
Всякое тяжелое (особенно хроническое) заболевание ставит препятствия на пути реализации мотивов деятельности. При этом для судьбы человека и для его заболевания небезразлично, какая деятельность фрустрируется — ведущая или подчиненная. Представляет интерес, что именно в момент тяжелого заболевания и выявляется в полной мере, какая по содержанию деятельность была ведущей для человека.
Встает важный вопрос о замещение ведущей деятельности какой‑либо другой, об условиях, необходимых для этого. Возникает проблема защитных механизмов личности, ее компенсаторных возможностей, границах личностной компенсации. Эта проблема мало разработана, хотя актуальность ее очевидна.
Идея личностной защиты, так широко разрабатываемая в западной психологии, в своем наиболее явном психоаналитическом варианте для нас неприемлема. Материал соматической клиники между тем, безусловно, свидетельствует о том, что подобные механизмы (защиты, замещения, опосредования) существуют. Например, широко известен факт игнорирования больными своих тяжелых заболеваний при явной, и, казалось бы, видимой самому больному симптоматике (например, параличи, некоторые проявления онкологических заболеваний, заболевания внутренних органов и др.). В медицинской литературе описана сложная и разнообразная система аргументации и мотивировок, к которым прибегают больные, чтобы лишний раз убедить себя и окружающих в отсутствии болезни. Психологический анализ этих явлений — важная задача психологии личности. Предварительные данные, полученные В. В. Николаевой и ее сотрудниками (1978), показали, что компенсаторные или защитные механизмы тесно связаны по крайней мере с двумя группами явлений: во–первых, с уровнем осознания своей болезни и своего отношения к ней, во–вторых, со структурой деятельности человека (иерархией его мотивов до болезни, степенью, их опосредствованности и т. п.).
Напомним, что еще в 1936 г. терапевт Р. А. Лурия писал о разных уровнях осознания больным своей болезни. Исследования позволяют выделить несколько уровней осознания больным собственной болезни: уровень непосредственно–чувственного отражения (болезненные ощущения), уровень эмоциональный (то, что принято называть переживанием болезни), уровень рациональной переработки фактов, связанных с болезнью, а также уровень мотивационный. Удельный вес каждого уровня различен как на разных стадиях одного и того же заболевания, так и при разных болезнях (Зейгарник, Николаева, 1977).
Осознание болезни связано теснейшим образом со строением мотивационной сферы человека до его болезни, с тем, что А. Н. Леонтьев (1975) обозначает как «одно- или «многовершинность» мотивационной сферы». Так, «одновершинность» мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущей деятельности может в некоторых случаях привести при тяжелом заболевании к ипохондрическому развитию личности, создать сложности при построении системы замещающей деятельности. В то же время многовершинность мотивационной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельности. Вместе с тем иногда наблюдается и такое явление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочисленными побуждениями, «пожертвовать» некоторыми из них. Таким образом, возникает проблема формирования контроля за своим поведением, проблема формирования опосредования.
С этими вопросами тесно связана и проблема внезапных ломок личности под влиянием такого экстремального фактора как неизлечимая болезнь. Наблюдения (Николаева, 1977) показывают, что такие изменения нередки у онкологических больных при внезапном узнавании диагноза; столь же резкие перестройки мотивационной личности возможны у больных, перенесших тяжелую операцию на сердце. Исследование психологических механизмов такой перестройки и ее последствий для жизни человека — одна из задач дальнейшей работы в этой области.
Таким образом, в решении вопросов медицинской практики основными в настоящее время являются проблемы изучения личности, ее компенсаторных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разработка этих проблем должна лечь в основу реабилитационных и профилактических мероприятий, в системе которых психолог должен найти свое специфическое место — место профессионального психолога.
Очерк III. О соотношении распада и развития психики
Проблема соотношения распада и развития личности всегда привлекала внимание не только медиков, но и психологов. Л. С. Выготский неоднократно утверждал, что для полного освещения проблемы развития и созревания психики необходимы знания данных о ее распаде (1960, с. 364). При этом генетический подход, применяемый к животным, не может быть просто продолжен при анализе развития человека. При переходе к человеку законы биологической эволюции уступают место законам общественно–исторического развития. Продолжая мысль Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьев (1959) подчеркивал, что развитие человека заключается не в приспособлении к окружающей среде, а в усвоении и присвоении всего того, что накоплено человечеством.
