Я не могу представить себе более пугающего сценария, чем продолжение того болезненного момента дезориентации и потери чувства собственного Я в Howard Johnson хотя бы еще немного дольше. И все же, с точки зрения стороннего наблюдателя, мое поведение выглядело бы нормальным и, по-видимому, осмысленным: я просто встал с постели, чтобы ответить по телефону. Мой личный кошмар будет незаметен, пока я о нем не расскажу. Но такое описание потребует, чтобы я очнулся от кошмара и полностью сохранил воспоминания о том, как я чувствовал себя в тот момент. Поскольку даже небольшое сотрясение нарушает нашу способность хранить и воспроизводить воспоминания, мы никогда не узнаем о качестве психического состояния того, кто находится в вегетативном состоянии, состоянии минимального сознания или просто страдает от любого значительного изменения сознания.
В дополнение к тому, что пробуждение не эквивалентно осознанности, мы сталкиваемся с проблемой того, что «быть в сознании» не синонимично сознательной воле в действии. Мы все имеем опыт вождения «на автопилоте». Если во время такого вождения кто-нибудь скажет вам «поверни направо», вы вполне можете сделать это без всякой осознанной осведомленности о том, что слышали слова или выполняли инструкцию. Кто-нибудь крикнет: «Тормози!» – и вы ударите по тормозам прежде, чем вы осознаете хоть какое-то намерение сделать это, и прежде чем увидите собаку, перебегающую дорогу. Поступающие звуковые раздражители напрямую провоцируют двигательную активность, не требуя сознательного вмешательства. Если бы был открыт гипотетический нейрональный коррелят сознания, он бы показал, что водитель был в полном сознании в тот момент, когда ударил по тормозам. Но он не смог бы сказать нам, сознательно ли он выбрал нажатие тормозной педали или любое другое конкретное действие. Быть в сознании и сознательно выбирать какую-либо мысль или действие – две взаимосвязанные, но независимые функции мозга. Как было упомянуто выше, определение сознательности намерения должно начинаться с понимания неосознанного намерения, о котором мы на сегодняшний день ничего не знаем.
Используем другой подход. С пришествием функциональной нейровизуализации мозга многочисленные исследования задокументировали остаточные и предположительно автоматические процессы мозговой активности у пациентов в вегетативном состоянии. В 1997 г. было показано, что области обработки речи у пациента с УВС последовательно реагируют, когда мать читает ему рассказ [181]. Другие исследования продемонстрировали, что области распознавания речи у пациентов реагируют на звук собственного имени и не реагируют на имена других. Степень активации, в свою очередь, отрицательно коррелируется со степенью общей нереактивности. При более обширных повреждениях эти реакции будут ограничены первичными речевыми областями. При меньших повреждениях высокоуровневые ассоциативные зоны коры (области, где координируются и интерпретируются результаты низкоуровневой переработки информации, и из них формируется наше восприятие) также могут быть задействованы. Эта высокоуровневая, но по-прежнему подсознательная обработка ограничивается теми пациентами с многочаговыми повреждениями, кто также сохраняет до некоторой степени остаточную невральную функцию в других областях коры мозга. Пациенты с УВС, явившимся результатом диффузного инсульта мозга (т. е. недостатка кислорода из-за остановки сердца), редко демонстрируют свидетельства такой обработки. Такая же автоматическая обработка происходит и с зрительной информацией. Например, пациент с УВС (чьи глаза были открыты, но он не мог двигаться по запросу) продемонстрировал, что его зрительные области, отвечающие за узнавание лиц, активируются при предъявлении знакомых лиц, но не реагируют на незнакомые [182].
Эти фрагменты предполагаемой когнитивной активности, вероятнее всего, являются отражением модулярного строения мозга [183]. Неповрежденные зоны мозга продолжают осуществлять изолированные функции восприятия, даже когда высокоуровневые процессы в мозге слишком повреждены, чтобы интегрировать и довести восприятие до конца, а затем послать его в сознание. Например, для понимания речи высокоуровневые ассоциативные зоны мозга собирают вместе низкоуровневую входящую информацию, в частности обработку слов, их порядка, контекста, интонационные нюансы и жестикуляцию, чтобы дать нам общее представление о смысле простейшего предложения. Если область распознавания слов избежала повреждений, она будет продолжать реагировать на поступающую звуковую информацию даже в том случае, когда отсутствует осознанное распознавание или понимание сказанного.
Ключевой момент: пока области обработки различных аспектов информации, поступающей от органов чувств, остаются функционально неповрежденными, они будут продолжать свою работу независимо от общего состояния пациента. Исследуя с помощью фМРТ пациентов с различной степенью нарушений сознания, мы получаем все более и более детальную картину функциональной анатомии и иерархической структуры неосознаваемого мышления. Функции нижнего уровня вносят свой вклад в высокоуровневые функции коры до тех пор, пока в какой-то момент они не трансформируются в осознанные переживания. Как происходит этот переход к осознанным ощущениям, остается только догадываться.
Чтобы понять значимость перехода от выявляемой активности нейронов к осознанным психическим состояниям – так называемой трудной проблемы сознания, рассмотрим пример.
Сто миллиардов людей стоят перед огромной лампой, которая включается и выключается с помощью электрического выключателя, приводимого в действие одним гигантским рычагом. Чтобы потянуть рычаг, необходимо общее усилие всей сотни миллиардов человек. По команде все прикладывают максимальное усилие. Один человек с порванной мышцей предплечья прилагает максимальное усилие, но не способен создать сколько-нибудь заметную силу. Этой крошечной разницы достаточно, чтобы рычаг не сдвинулся с места. Лампа не включается.
Между тем такое же количество людей выполняет точно такую же задачу, но каждому удается приложить полную силу, и лампа загорается. Если бы мы сравнивали активность этих двух групп, мы бы не увидели разницы в прилагаемом усилии, индивидуальном или коллективном, хотя одна группа включила свет, а другая – нет.
Теперь представим вместо людей нейроны. Если бы у нас были внутриклеточные электроды, регистрирующие стрельбу каждого нейрона, мы бы и тогда не заметили разницы. Каждый нейрон, включая тот, что активирует разорванный мускул, стреляет нормально. Поскольку фМРТ измеряет метаболические потребности мозга, равная активность всех нейронов в обеих группах создаст идентичные томограммы. Но в этом-то и загвоздка. Эти две идентичные томограммы будут ассоциированы с разным конечным результатом. Невозможность включить лампу проявляется не на уровне нейронов, а на уровне поврежденной мышцы, не способной произвести нормальное усилие. фМРТ окажется не способна предсказать, будет ли в реальности включен свет (или сознание).
Эту проблему уровней невозможно переоценить. Она является центральной в вопросе ограниченности возможностей нейробиологии. Если мы изучаем только кварки, это ничего не скажет нам о свойствах атома углерода, а исследование атомов углерода не откроет нам свойств того, что мы называем «жизнью», и точно так же описания низкоуровневых процессов в мозге не могут открыть для нас эмерджентные свойства, возникающие на следующих уровнях сложности. Сознание находится в нейронах не больше, чем групповое поведение – в отдельном слизевике или особи саранчи. Верить в то, что мы можем найти нейрональный коррелят сознания, все равно, что верить, что рассмотрения нейронов и их связей достаточно для характеристики поведения, организованного на более высоких уровнях сложности. С моей точки зрения, это представляет собой ошибку категоризации, которую нельзя преодолеть путем улучшения техники и методов. Только когда мы перекинем мост через провал между фундаментальной физиологией и высокоуровневыми эмерджентными свойствами и выразим это понимание в физиологических терминах, у нас появятся теоретические шансы описать нейрональные корреляты сознания.
Надеюсь, в предшествующих обсуждениях мы смогли подчеркнуть некоторые теоретические проблемы определения психического состояния пациентки Х. Но здесь существует и огромный моральный вопрос. Если б вы были ее невропатологом, как эти данные фМРТ отразились бы на ваших прогнозах и лечении? Что вы могли или должны были бы сказать близким пациентки? Если вы включили пациентку Х. в исследование, которое вы проводите, какое влияние формулировки полученных вами результатов оказали бы на других пациентов с УВС и СМС и их близких? Чтобы осветить эти вопросы, позвольте мне обрисовать некоторый практический контекст.
