когда принимали решение?
П. Нет, тогда нет. Но спустя шесть недель у меня была вся информация… Понимаете, от меня ждут прибыли, а я разбазариваю деньги банка.
Т. Я понимаю, вы расстроены. Но я хочу знать, какой именно информацией вы располагали в момент принятия решения.
Когда пациент, понуждаемый терапевтом, сопоставил все данные, он пришел к выводу, что действовал в соответствии с установленными правилами предоставления кредитов. Применение метода реатрибуции позволило пациенту понять, что неприятная ситуация возникла не по его вине. Однако теперь пациент должен был решить проблему с отчетом. Дело в том, что, ругая себя за мнимые оплошности, он не сообщил о сложившейся ситуации руководству. Терапевт убедил пациента, что еще не поздно исправить эту ошибку, и помог выработать приемлемый план действий.
Техника реатрибуции особенно полезна при работе с пациентами, склонными к самобичеванию и/или принятию на себя чрезмерной ответственности. Терапевт может применить следующие тактики: а) рассмотреть «факты», вызвавшие самокритику (как в описанном выше случае); б) показать пациенту, что он исходит из разных критериев при оценке собственного поведения и действий других людей (двойной стандарт); в) оспорить убежденность пациента в том, что он «на сто процентов» ответствен за неблагоприятную ситуацию.
Поиск альтернативных решений.
Ограниченная система логики и аргументации депрессивного пациента становится более открытой, когда пациент дистанцируется от собственных когниций и начинает идентифицировать паттерны своего мышления и персеверативные темы. Проблемы, прежде казавшиеся неразрешимыми, могут быть подвергнуты переосмыслению. На данном этапе терапии полезной оказывается техника «альтернативной концептуализации», суть которой сводится к активному исследованию всех возможных интерпретаций и путей решения проблемы.
Подробно определив суть своих затруднений, пациент может совершенно спонтанно прийти к решению проблем, представлявшихся неразрешимыми. Свежий, непредубежденный взгляд на проблему позволяет пациенту рассмотреть разнообразные возможности, которые ранее просто не принимались в расчет. Обычно депрессивный пациент искренне полагает, что исследовал все возможные подходы к проблеме, но на поверку оказывается, что некоторые возможности упущены или отвергнуты им по причине предубежденности его мышления. Следующий пример служит иллюстрацией того, как негативный когнитивный настрой вынуждает человека видеть в своих затруднениях неразрешимую проблему.
Пациентка, 28 лет, мать троих детей, испытывала отчаяние от того, что ее бросил муж. Она не уставала повторять, что «не выживет» без него. Свое отчаяние женщина обосновывала тем, что она, дескать, не приспособлена к самостоятельной жизни. Еще будучи подростком, она боялась оставаться одна, а выйдя замуж, с трудом переносила командировки мужа. Она не умела планировать семейный бюджет, не умела разумно распоряжаться деньгами и боялась, что дети станут жертвой ее непрактичности. По ее словам, с уходом мужа жизнь превратилась для нее в «сплошной кошмар».
Первым шагом к использованию техники «альтернативной концептуализации» стало определение проблем пациентки (ведение расходов, дисциплина детей, одиночество). Каждая из этих проблем приводила пациентку в ужас, поскольку в прошлом ей никогда не удавалось справиться с ними. Женщина заявляла: «Я никогда не была сильна в математике», «Вопросами дисциплины всегда занимался Джек», «Я всегда боялась оставаться одна — а вдруг что–нибудь случится?»
Возможно, так оно и было в прошлом, но в настоящий момент перед пациенткой стояла проблема приобретения конкретных умений, которые позволили бы ей вести самостоятельную жизнь. Как выяснилось, у пациентки был диплом об окончании колледжа; женщина призналась, что в глубине души ей не нравилось всецело зависеть от мужа. В дальнейшем обнаружилось, что пациентка способна найти выход из затруднительной ситуации. Так например, она разузнала о программах кредитования населения и стала подумывать о том, чтобы поискать место секретаря. После совместной проработки этих возможностей терапевт вернулся к обсуждению исходного мнения пациентки о том, что она «не выживет» без мужа. К этому времени настроение пациентки заметно улучшилось, и она решила попытаться реализовать одну из возможностей, дабы поправить свое финансовое положение. Ей удалось получить ссуду в банке; успех этого начинания воодушевил пациентку и опроверг ее первоначальную убежденность в собственной некомпетентности.
Надо отметить, что «поиск решений» нередко вызывает существенные сдвиги в настроении пациента. Эта перемена настроения объясняется внезапным осознанием того, что ситуация не так уж безнадежна, как представлялось раньше. Однако задача терапевта не ограничивается рассмотрением альтернативных подходов к проблеме. Он должен также помочь пациенту объективно проанализировать его прежние умозаключения (например: «У меня никогда ничего не получается»). Сколь бы маловероятными ни казались подобные умозаключения, депрессивному пациенту они представляются весьма правдоподобными и он, как правило, находит множество «убедительных» свидетельств собственной некомпетентности и неумелости. Пациент не может в одночасье отказаться от своего убеждения, ему требуется время на то, чтобы интегрировать новую точку зрения («У меня есть определенные знания, но мне предстоит приобрести некоторые практические навыки»). Поиск альтернативных подходов является важным моментом в терапии суицидальных пациентов (см. главу 10).
Осмысляя альтернативные объяснения, пациент преодолевает свои предубеждения и научается формированию более точных суждений. Изменение мышления приводит к позитивным сдвигам в настроении и поведении пациента. Проиллюстрируем это положение конкретным примером.
Пациентка, 22-летняя студентка колледжа, была убеждена, что преподаватель по английскому языку считает ее «неспособной». Чтобы подтвердить этот свой вывод, она показала терапевту копию написанного ею очерка. Работа заслужила отметку «С» и сопровождалась двумя страницами критических замечаний, повергших девушку в отчаяние. Она видела в этом доказательство своей «неспособности» и была готова бросить колледж.
В ходе обсуждения выяснилось, что пациентка писала очерк, уже пребывая в состоянии депрессии, и потому логично было предположить, что результаты ее трудов не отражают ее истинных способностей. Даже сама пациентка, вспоминая свою работу над очерком, удивлялась тому, что ей вообще удалось написать его. Ясно, что в контексте этой информации низкая оценка и критические замечания профессора выглядели несколько иначе. Однако первоочередной задачей терапевта было помочь пациентке исследовать ее мнение о собственной «неспособности».
Терапевт попросил девушку привести все возможные объяснения, а затем проранжировать их по степени «правдоподобности». Составленный пациенткой перечень объяснений выглядел так.
1. «Я не способна к языкам» — 90%.
2. «Профессор с предубеждением относится к девушкам» — 5%.
3. «Моя оценка не сильно отличается от оценок других студентов» — 3%.
4. «Профессор высказал свои замечания, желая помочь мне. Значит, он не считает меня безнадежной» — 2%.
Терапевт сумел уговорить девушку, чтобы
