Неврастения.
Лечебное воздействие аутогенной тренировки, как уже отмечалось, лучше реализуется при неврастении, хотя имеются достаточно широкие вариации курабельности ее отдельных синдромов. По нашим данным, подтверждаемым другими авторами, достаточно эффективным метод оказывается при терапии психогенных сексуальных расстройств (психогенной импотенции и ослаблении эрекции у мужчин, фригидности и вагинизма у женщин).
При слабости эрекции психогенного происхождения А. М. Свядощ (1982) рекомендует использовать следующие самовнушения: «Я спокоен и уверен, уверен, уверен...» (Поясняется больному, что под уверенностью подразумевается отсутствие боязни неудачи полового сближения). «Член теплый, теплый..., наливается..., увеличивается, растет...». Самовнушения сопровождаются образными представлениями эрекции, а также представлениями эротического характера. Учитывая то, что у больных (мужчин) с ослаблением или выпадением сексуальной функции, как правило, присутствует чрезмерная фиксация на состоянии половых органов, мы, в отличие от А. М. Свядоща, никогда не рекомендуем нашим пациентам словесных формул, прямо адресованных к половой сфере. Сочетание самовнушений покоя и уверенности с идеомоторной сюжетной репродукцией полового акта при целенаправленной эротизации представлений позволяет достигать хороших терапевтических результатов в течение 1 — 3 мес почти у 60 % больных. Аналогичные приемы используются и при психотерапии вагинизма. Существует ошибочное мнение, что вагинизм является только либо следствием насилия, либо болезненной дефлорации. Не исключая значения этих факторов, следует подчеркнуть, что синдром вагинизма часто развивается на основе тревожно-мнительной акцентуации личности, а в анамнезе таких больных, как правило, выявляются различные фобии детского возраста: страх темноты, боли, крови и т. п. Нередко за явлениями вагинизма скрывается нежелание сексуальных отношений с брачным партнером [Васильченко Г. С, 1983] или склонность к платоническим отношениям при недостаточной сексуальной зрелости. Некоторые авторы отмечают, что патологическая реакция может наступать при одном представлении о половом акте или гинекологическом исследовании. Психотерапия описанных явлений предполагает сочетание общеукрепляющего курса стандартных упражнений с приемами аутогенной психологической десенсибилизации и идеомоторными упражнениями. При отсутствии органических поражений гениталий и гормональных нарушений прогноз, как правило, благоприятный.
Наиболее трудно (без специальных процедур) поддаются психотерапии явления фригидности. Характерно, что фригидность чаще всего является болезнью красивых женщин. Г. С. Васильченко объясняет это тем, что «чем красивее женщина, тем обычно выше уровень ее экспектаций, в том числе больше требования к брачному партнеру, а следовательно, и предпосылки для разочарования в интимных контактах». Такие женщины, привыкая к вниманию, обеспечиваемому внешними данными, часто демонстрируют специфически пассивный тип сексуального поведения. Поэтому терапия данного заболевания в качестве обязательного компонента включает сексуальное перевоспитание личности, перестройку отношения к половой близости в сторону альтруистических установок (направленность на чувства и переживания партнера). Обычно требуется проведение полного обучающего курса, на фоне которого используются самовнушения повышения чувствительности гениталий к фрикциям с позитивной окраской ощущений. Хорошее влияние оказывает вызывание ощущений тепла в области промежности. Наименее курабельными с помощью аутогенной тренировки являются неврозы, связанные с сексуальной депривацией у женщин, так как терапия не устраняет самого невротизирующего фактора. При врачебных рекомендациях с такими пациентками следует соблюдать особую деликатность, одновременно избегая интимных бесед с глазу на глаз, к которым нередко стремятся подобные больные.
Включаемые в проявления неврастении нарушения сна можно было бы рассматривать в качестве самостоятельной клинической формы или синдрома, так как трудно назвать какое-либо заболевание неврогенной этиологии, при котором функция сна оставалась бы интактной. По мнению многих авторов, этот синдром является наиболее курабельным при помощи аутогенной тренировки. Нормализация функции сна, как правило, наблюдается уже в процессе освоения базисных упражнений и чаще всего не требует каких-либо специальных мероприятий. В отдельных случаях можно рекомендовать уже приведенные выше приемы облегчения засыпания, реализуемые на базе аутогенной тренировки. Еще раз следует подчеркнуть достаточно высокую эффективность при лечении диссомний сочетания приемов мышечной релаксации и дыхательных упражнений.
Повышенная эмоциональная лабильность, как одно из проявлений типологических особенностей нервной системы, обычно требует достаточно длительных курсов аутогенной тренировки. Систематические ежедневные аутотренинги, прежде всего базисные упражнения, позволяют достигать желаемых результатов через 1 — 2 мес. Доминантное состояние, понятие которого включает и его субъективное восприятие, зависит от лабильности и устойчивости возбуждения нервных центров (А. А. Ухтомский). При эмоциональной лабильности обычно имеют место два типа нарушений: снижение устойчивости доминантных состояний (собственно лабильность) и склонность к отрицательным эмоциональным переживаниям (однонаправленная лабильность). Хорошо известно, что человек не в состоянии испытывать две разнонаправленные эмоции одновременно. Поэтому при терапии эмоциональной лабильности наиболее показанными являются те стандартные упражнения, которые тренируют эмоционально-волевые процессы, а также приемы отвлечения и переключения внимания. Переключение аффектов, замена одной эмоции другой, более сильной, является одним из наиболее эффективных приемов терапии отрицательных эмоциональных состояний [Леонгард К., 1981; Симонов П. В., 1984]. В значительной части случаев эмоциональная лабильность сочетается с различными вегетативными проявлениями, симпато- или ваготоническими. Как уже отмечалось ранее, последние обладают более низкой курабельностью при применении аутогенной тренировки. Во всех случаях выраженных вегетативных проявлений в сочетании с эмоциональной лабильностью следует провести углубленное исследование для исключения целого ряда органических заболеваний внутренних органов и нервной системы.
При терапии астенических форм неврастении (и астенических синдромов другой этиологии) целесообразно ограничить использование упражнений, направленных на самовнушение тяжести, уделяя больше внимания идеомоторным релаксирующим и дыхательным упражнениям, а также приемам активации личности пациента (рациональная психотерапия, метод самовоспитания на базе аутогенной тренировки и др.). Относительно низкая эффективность аутогенной тренировки при ипохондрической форме неврастении, отмечаемая рядом авторов, не является обязательным правилом. В тех случаях, когда удается преодолеть страх мучительного ожидания будущих последствий болезни («фобофобия»), метод оказывается достаточно продуктивным, однако всегда требует длительных курсов при обязательных (не реже 1 раза в 7 — 10 дней) сеансах гетеротренинга и рациональной психотерапии.
Большинство специалистов считают, что для лечения истерии аутогенная тренировка не подходит из-за внутреннего сопротивления больных терапии, отмечая часто наблюдаемую у таких больных своеобразную «желательность» болезни. Возникает один из клинических парадоксов — будучи наиболее адекватным при этой форме патологии, метод самовоспитания в связи с извращением критического отношения больного к своему состоянию не находит практического применения, а значительная часть пациентов оставляют групповые (обучающие) занятия задолго до их окончания. В то же время тщательный отбор больных и проведение групповой аутогенной психотерапии общеукрепляющей направленности позволяют достигать некоторого паллиативного результата. При психотерапии истерии, по нашему мнению, не следует прямо или косвенно затрагивать истерические формы реагирования, часто имеющие для пациентов высокую значимость и носящие болезненно-адаптивный характер. Отличаясь повышенной чувствительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, эта категория больных крайне нежелательно расстается с болезненными симптомами, иногда даже не допуская мысли, что излечение от их страдания вообще возможно. Мы считаем нецелесообразным разубеждать больных истерией в этом мнении, предлагая им лишь приемы, которые позволят облегчить их страдания. Можно прибегнуть к воздействию на характерные особенности личности таких пациентов (эгоистичность, эгоцентричность, жажда признания): оказываясь «единственным» наиболее успешно усваивающим занятия членом психотерапевтической группы, больной (а чаще больная) обычно весьма охотно посещает гетерогенные курсы. Если к этому нет существенных противопоказаний (истерические гиперкинезы, параличи), больных истерией с нерезко выраженной симптоматикой лучше «подключать» к группе здоровых лиц.
