Уже во второй стадии личностные изменения («алкогольная деградация») больных чрезвычайно выражены, в отдельных случаях приобретая характер необратимых, что определяет необходимость начала лечения на стадии бытового пьянства или при его переходе в начальную стадию. Г. В. Зеневич и С. С. Либих, отмечая, что у больных алкоголизмом снижаются волевые качества личности («гипобулия»), считают, что терапия заболевания должна включать тренировку самых различных сторон психики. В целях терапии алкоголизма авторы рекомендуют достаточно длительные курсы аутогенной тренировки — до 12 нед, одновременно указывая, что «уже выполнение первых двух упражнений (расслабление мышц и сосудов конечностей) вызывает у большинства больных легкое гипноидное состояние (дремота, сонливость), во время которого можно перейти к терапевтически направленным самовнушениям». Учитывая, что коллективная психотерапия алкоголизма в значительной части случаев проводится по методике эмоционально-стрессовой гипнотерапии, на начальных этапах аутогенные тренировки действительно могут вызывать «гипноидное состояние». Однако по мере достижения ремиссии целесообразно переходить к активным формам аутотренинга, «целью которых, — как пишет В. Е. Рожнов (1983),— является подавление возникающего влечения к алкоголю и переключение стремлений и интересов, мобилизация волевых усилий, закрепление отвращения к вкусу и запаху алкогольных напитков, выработанного в сеансах гипносуггестивного лечения».
По литературным данным, позитивное влияние аутогенной тренировки при алкоголизме обусловливается нормализацией вегетативных нарушений, снижением эмоционального напряжения, закреплением выработанных в процессе терапии условнорефлекторных связей. Однако, как подчеркивают большинство специалистов, без специально адаптированной техники и содержания занятий аутогенная тренировка не препятствует рецидивам, а эффективность аутогенных упражнений обратно пропорциональна степени зависимости от спиртного.
Для борьбы с алкоголизмом требуется воссоздать или развить (а чаще и то, и другое) разрушенные заболеванием свойства личности, прежде всего такие, как уверенность в себе и своих силах противостоять болезненному влечению, упорство и настойчивость в достижении позитивных жизненных целей. Особенно важна аутогенная «поддержка» на начальном этапе болезни, когда еще не утрачена критика и пациент активно стремится к избавлению или предотвращению развития заболевания, а также при социальной реадаптации и реабилитации, завершающей стационарное лечение.
Формулы самовнушений во всех случаях носят ярко выраженный индивидуальный характер, однако всегда следует рекомендовать их индифферентную окраску и интонацию, внушая не отрицание алкоголя, а безразличие к нему («Вино мне совершенно безразлично»), одновременно с поддержкой положительного настроя на трезвенность («Воздержание приносит радость и покой»), хотя, как уже отмечалось, формулы самовнушений часто весьма индивидуальны. Один из наших пациентов использовал формулу: «Никогда не буду как...» (далее шла фамилия одного из бывших собутыльников, полностью деградировавшей личности). Аутогенная терапия при алкоголизме обязательно требует полного обучающего курса, иногда повышенной интенсивности и длительности, так как на фоне, как правило, предшествующего курса эмоционально-стрессовой гипнотерапии активные приемы самовоздействия усваиваются значительно труднее. Наиболее показанными являются методы самовоспитания и отвлечения на базе аутогенной тренировки в сочетании с поддерживающими (1 раз в 7 — 10—15 дней) гетерогенными курсами, преимущественно рациональной психотерапии. Таким образом, как отмечают А. В. Снежневский и Н. Г. Шумский (1983), «психотерапевтическое воздействие постепенно переходит в систему психагогики».
Другие (неалкогольные) токсикомании.
В настоящее время выделяется несколько десятков разновидностей токсикомании. В зарубежной практике наркомания, особенно среди молодежи, стала одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем (P. Kielholz, J. Harvey). У нас в стране распространенность наркоманий невелика и отмечается преимущественно у лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями при систематическом приеме наркотических средств [Бабаян Э. А., Гонопольский М. X., 1981]. В качестве одной из самостоятельных форм токсикомании, борьба с которой в настоящее время проводится как в медицинском, так и в социальном аспекте, можно выделить и табакокурение.
Злоупотребление барбитуратами.
Пристрастие к тем или иным препаратам чаще наблюдается у лиц, страдающих хроническими заболеваниями, особенно сопровождающимися нарушениями сна. Однако у юношей и подростков побудительными мотивами в анамнезе могут быть любопытство, подражание, дурной пример в сочетании с доступностью наркотических препаратов, а также определенные конституциональные и приобретенные аномалии характера и личности: эмоциональная незрелость, истероидно окрашенная «разочарованность», частые ситуационные депрессии и т. п. Длительный прием наркотических препаратов барбитурового ряда так же, как и все другие наркомании, характеризуется тенденцией к увеличению доз и постепенному формированию психологической, а затем и физиологической зависимости от препарата. В последнем случае уже не стремление к облегчающему воздействию препарата, а страх перед мучительными последствиями абстиненции становится ведущим симптомом заболевания. Иногда пациенты используют снотворные препараты в качестве «дневных» успокаивающих средств, в связи с чем «снотворные» дозы существенно возрастают, нередко оказывая при этом эйфоризирующее действие и тем самым усугубляя «лекарственную зависимость». Абстиненция при лишении привычных доз барбитуратов в запущенных случаях протекает чрезвычайно тяжело и, как правило, требует лечения в специализированном стационаре [Пятницкая И. Н., 1975]. В связи с этим аутогенная тренировка эффективна лишь на ранних стадиях формирования зависимости от препаратов барбитурового ряда, а также в целях профилактики (замены фармакологического воздействия приемами аутотренинга, облегчающими засыпание) и психологической реабилитации после лечения в стационаре. В отдельных случаях выраженный седативный эффект аутотренинга и нормализация функции сна позволяют вначале снизить принимаемые дозы препарата (в условиях стационара — постепенно перевести пациента на плацебо), а затем отменить его совсем.
Мы уже отмечали, что страх ожидания бессонницы является одним из самых неблагоприятных симптомов, своеобразным проявлением «невроза ожидания». Общий прогноз применения аутогенной тренировки при барбитуратовой наркомании в ее начальной стадии положительный, так как при этом глубоких личностных нарушений у пациентов обычно не наблюдается, а нормализация функции сна под влиянием аутогенной тренировки способствует иногда самостоятельному отказу больных от приема снотворных препаратов. В своей монографии I. Schultz писал: «После успокоения главной и наиболее благодарной областью применения аутотренинга является самообучение сну». В качестве вспомогательных средств могут использоваться методы отвлечения, самовнушения замедления хода времени и другие приемы облегчения засыпания на базе аутогенной тренировки.
Злоупотребление транквилизаторами.
Транквилизирующие препараты в последние годы чрезвычайно часто и не всегда с достаточными на то показаниями назначаются многими интернистами. Во всяком случае сейчас уже трудно встретить больного, которому были бы незнакомы такие препараты, как мепробамат, седуксен, тазепам, триоксазин, элениум и пр. Однако, если открыть любой рецептурный справочник, то в графе «фармакологическое действие» по поводу каждого из названных препаратов можно прочесть не более двух строчек: «успокаивает нервную систему, снижает эмоциональное напряжение, обладает миорелаксирующим эффектом» [Машковский М. Д., 1983; Клюева М. А., Бабаян Э. А., 1979, и др.]. Возможно, кому-то покажется, что это те же позитивные сдвиги, которые наблюдаются и при воздействии аутотренинга. Нет, не те же. Привыкание к транквилизаторам не всегда приводит к физической зависимости, но психическая зависимость формируется довольно быстро, а при длительном употреблении указанных препаратов постепенно нарастают все характерные для токсикомании психопатологические изменения.
«Вряд ли найдется медикамент из группы транквилизаторов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70 — 80% больных неврозами...,— отмечает А. М. Свядощ (1982).— Однако одного применения этих медикаментов при всей их ценности самих по себе в огромном большинстве случаев недостаточно для наступления выздоровления, если при этом не применяется психотерапия». К этому вполне справедливому мнению можно добавить, что применение этих препаратов «само по себе» не только недостаточно, но и вредно, так как только переводит заболевание из одной нозологической формы в другую (была тревожная мнительность — стала привычная токсикомания). В нашей практике неоднократно встречались пациенты, которые, начав (по рекомендации врача) принимать элениум, постепенно переходили к аминазину и т. п.
