плохому настроению, и интересуется, в каких еще случаях на прошлой неделе автоматические мысли мешали пациенту получить удовольствие и испытать чувство успеха.
Оценка настроения с помощью таблицы видов деятельности
С помощью таблицы видов деятельности можно исследовать эпизоды конкретного настроения. Например, пациент, страдающий тревожным расстройством, заполняя таблицу видов деятельности, может отмечать сопутствующий каждому занятию уровень тревожности по шкале от 0 до 10. Пациенту, который жалуется на повышенную раздражительность или злость, следует отмечать на континууме интенсивность соответствующих чувств и эмоций. Эта методика особенно полезна тем пациентам, которым сложно определять незначительные или средние колебания настроения, или тем, кто хронически недооценивает или переоценивает интенсивность своих эмоций. Пациенты, у которых эмоции чрезвычайно лабильны (настроение меняется часто и быстро), с помощью таблицы видов деятельности могут отмечать преобладающее для каждого занятия настроение.
Подобная таблица может применяться и для планирования активности. Вместо того чтобы отслеживать и отмечать свои занятия на протяжении недели, пациент планирует виды деятельности наперед и отмечает их в соответствующих нолях таблицы. Это занятия, доставляющие пациенту удовольствие (особенно пациентам, страдающим депрессией), повседневные дела, которые необходимо выполнить, социальная активность, выполнение домашнего задания, физическая активность или занятия, которых пациент прежде избегал. Также терапевт предлагает пациенту вести параллельный учет активности, как описано выше (отмечая все занятия или только те, которые были запланированы заранее).
Если это целесообразно, терапевт предлагает пациенту предположить уровень удовольствия или чувства успеха, которыми будет сопровождаться тот или иной вид активности, и отметить это в таблице. Затем, выполнив запланированные занятия, в другой таблице пациент записывает действительный уровень испытанного им удовольствия и чувства успеха. Обсуждение и сравнение этих показателей (ожидаемого и реального) может дать очень ценную информацию.
Т: Давайте сравним ваши предположения, отмеченные в первой таблице реальные результаты вашей деятельности, отмеченные во второй таблице.
П: (Кивает.)
Т: Так, посмотрим… Вы предполагали, что оценки запланированных вами трех встреч с друзьями будут очень низкими, большинство из них от 0 до 3 баллов. А как получилось на самом деле?
П: Лучше, чем я думала. Уровень удовольствия я оценила от 3 до 5 баллов
Т: О чем это говорит?
П: Наверное, я не очень хороший предсказатель. Я думала, что зря потрачу время, но ошиблась.
Т: Не хотите ли и на следующую неделю запланировать общение с друзьями?
П: Я уже так и сделала.
Т: Хорошо. Теперь вы понимаете, что происходило до начала терапии. Вы предполагали, что время, проведенное с друзьями, окажется для вас полностью потерянным и вы не получите никакого удовольствия. Поэтому вы не только не проявляли инициативы, но и отказывались от их предложений. Похоже, что это домашнее задание помогло вам критически оценить эти идеи. Ваши негативные предположения не оправдались, общение с друзьями оказалось приятным, и вы по собственной инициативе запланировали дальнейшие встречи. Правильно?
П: Да. Кажется, я начинаю понимать, что делаю множество негативных предсказаний. Но я вспомнила об одном случае, когда реально получила меньше удовольствия, чем предсказывала, и хочу поговорить об этом с вами.
Т: Что это был за случай?
П: Я предположила, что пробежку оценю в 4 балла по шкале удовольствия и во столько же по шкале успеха. А на самом деле оказалось, что я оценила ее в 2 балла.
Т: Как вы думаете, почему?
П: Не знаю.
Т: Вспомните свое настроение на пробежке.
П: В основном мне было грустно.
Т: О чем вы думали?
П: Не знаю. Я плохо себя чувствовала. У меня сразу же появилась одышка. Я не ожидала, что это окажется так сложно.
Т: У вас были такие мысли: "Я плохо себя чувствую", "У меня одышка", "Это сложно"?
П: Да, именно так я и думала.
Т: Какие еще мысли у вас были?
П: Я вспоминала, как легко раньше мне удавалось пробегать большие расстояния — две или даже три мили, и без всякой одышки!
Т: О чем еще вы думали?
П: О том, что я действительно в плохой форме. Что мне потребуется много усилий, чтобы вернуться к прежнему состоянию. Если это вообще мне удастся.
Т: Правильно ли я вас понял, что здесь, у меня в офисе, вам казалось, что занятие бегом окажется для вас умеренно приятным и будет сопровождаться умеренным чувством успеха. Но оказалось, что вы не получили радости от этой пробежки. Похоже, причиной этого были ваши мысли: "Это сложно", "У меня одышка", "Раньше это мне удавалось легко", "Я в плохой форме", "Неизвестно, смогу ли я вернуться к прежней форме". Из–за этих мыслей ваше настроение и самочувствие ухудшились. Правильно?
П: Да.
В представленном примере терапевт с помощью таблицы видов деятельности оценивает ряд автоматических мыслей пациентки, которые помешали ей насладиться пробежкой и испытать чувство успеха. Далее терапевт помогает Салли выявить ее ключевую когницию: "Возможно, я никогда не смогу вернуться к прежнему состоянию". Он также обучает ее сравнивать теперешнее состояние с худшим, а не лучшим.
ОТВЛЕЧЕНИЕ И ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ ВНИМАНИЯ
Как описано в главе 8, в большинстве случаев целесообразна непосредственная работа с дисфункциональными автоматическими мыслями пациента, с тем, чтобы изменить их. Однако иногда эта стратегия неосуществима, и тогда следует применить технику отвлечения, переключения внимания или чтения копинг–карточек.
Переключение внимания особенно полезно в ситуациях, когда пациенту необходимо сосредоточиться на выполнении определенных задач, например, на работе, в беседе или при управлении автомобилем. Терапевт обучает пациента переключать внимание на непосредственное занятие — осознанно концентрироваться на составляемом отчете, на словах собеседников, на дорожной ситуации. Терапевт предлагает пациенту опробовать эту стратегию непосредственно на сессии, чтобы выяснить, как тому удавалось переключать внимание в прошлом или как, по его мнению, это получится в будущем.
Т: Итак, если на занятиях у вас возникают тревожные мысли, вы можете постараться правильно на них ответить. Но иногда полезно просто переключить внимание. Бываю ли, что вы пытались сосредоточиться на том, что происходит в аудитории?
П: Гм… Да, наверное. Т: Каким образом?
П: Мне лучше всего удавалось сосредоточиться, когда я начинала много записывать — вести подробный конспект.
Т: Неплохо. На будущей неделе, если на занятиях вы начнете тревожиться и грустить, попробуйте ответить своим негативным мыслям или переключите свое внимание, подробно конспектируя лекцию. А может, у вас получится применить обе эти стратегии?
П: Хорошо.
Т: Как вы вспомните, что должны так поступить?
В другом случае, когда пациенту не
