выполнению домашнего задания, терапевт должен проверить, понимает ли пациент инструкции и значение домашних заданий в терапевтическом процессе.
Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий.
Существует множество способов, позволяющих облегчить задачу выполнения пациентом домашней работы. Разумеется, наиболее эффективными являются те, к которым пациент приходит самостоятельно, без подсказки терапевта. Некоторые пациенты придумывают для себя специальные поговорки или девизы, побуждающие к выполнению домашнего задания. Так, например, один пациент заметил, что его самочувствие улучшалось, когда ему удавалось следовать составленному накануне распорядку дня. Проблема, однако, заключалась в том, что он подчас забывал распланировать грядущий день или по тем или иным причинам отклонялся от намеченного плана. Для решения этой проблемы пациент придумал девиз «Планируй жизнь и живи по плану» и повторял его себе как напоминание. Другой пациент, отмечая ухудшение самочувствия, побуждал себя записывать свои негативные автоматические мысли и находить адекватный ответ на них с помощью слов: «Я не хочу быть больным».
Для успешного выполнения домашних заданий пациенты могут использовать различные методы самоконтроля. Если пациенту поручается сделать письменную работу, он может назначить определенный час или отвести специальное место в доме для выполнения такого рода заданий. Здесь может помочь даже кухонный таймер, настроенный на 15–20 минут.
Другой прием связан с устранением любых отвлекающих факторов. Некоторые пациенты выключают телевизор и радио, когда выполняют письменное задание. Для одной пациентки мощным отвлекающим раздражителем и сильнейшим искушением была кровать: всякий раз, когда женщина, выполняя намеченные дела, проходила мимо кровати, у нее возникало желание прилечь. Пациентка решила эту проблему, взяв за правило по утрам убирать с кровати матрац.
Поведенческие приемы, основанные на принципе поощрения и наказания, также приносят определенную пользу. К примеру, пациент может заключить с самим собой «контракт», согласно которому вознаграждением за выполнение задания служит какое–нибудь приятное занятие (просмотр любимой телепередачи, чашечка кофе и сигарета, телефонный разговор с приятелем и т. п.). За невыполнение задания пациент может назначить себе такое наказание, как утренний подъем на час раньше обычного или мытье туалета.
Другая техника, успешно используемая некоторыми пациентами, предполагает «разговор с мышцами». Эта процедура описана в работе Абрахама Лоу (1950), обучавшего пациентов управлять своими мышцами.
«Она приказывала своим мышцам лежать расслабленно в постели, когда сама она была напряжена и беспокойна, шагать — когда ее одолевала усталость, есть — когда сам вид пищи вызывал тошноту, произносить слова — когда к горлу подкатывал комок. И как только мышцы, несмотря на «симптоматический язык» органов, приходили в движение, мозг Гариетты убеждался в том, что усталые мускулы могут еще шагать и шагать…»
Следующая выдержка из интервью показывает, как данная процедура может быть использована в качестве помощника при выполнении домашних заданий.
Пациент. Иной раз я так плохо чувствую себя, что у меня просто не хватает энергии сесть и записать свои мысли.
Терапевт. В такие моменты не возникает ли у вас чувство, что вами овладела некая чужеродная сила?
П. Именно такое ощущение.
Т. В определенном смысле вы действительно становитесь жертвой этих чужеродных сил. Может быть, вы извлекаете какую–то выгоду для себя, пассивно подчиняясь им?
П. Нет. Но я ничего не могу поделать с этим. Да и любой на моем месте спасовал бы перед ними.
Т. Однако находятся счастливчики, способные вступить в борьбу с этими силами и одержать победу над ними.
П. А как это сделать?
Т. Отнеситесь к этим силам как к захватнической армии. Неприятель первым делом пытается захватить радиостанцию, чтобы контролировать каналы массовой коммуникации. Чтобы противодействовать ему, вы должны отдавать себе громкие, внятные, простые команды. Лучше всего обращаться к своим мышцам, говоря им, что нужно делать.
П. «Мышцы, вставайте, идите к столу и начинайте писать». Так, что ли?
Т. Да. Можно даже отдавать более конкретные команды, например: «Ноги, идите; рука, возьми карандаш». Важно, чтобы эти команды звучали громко, дабы заглушить «вражеский» голос. Очень важно также сразу же выполнить приказ. Если вы будете медлить, неприятель перехватит инициативу.
Этот метод не только обеспечивает пациента стратегией преодоления, но и служит отвлекающим фактором. Если пациент говорит своим мышцам делать домашнее задание, он перестает искать оправдания для невыполнения задания.
Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям.
Некоторые пациенты вовсе не выполняют домашних заданий или выполняют их формально из–за негативного отношения к ним. В основе этих негативных установок лежит желание избежать активности, которое является одним из главных симптомов депрессии. Негативные установки обнаруживают себя в мыслях, связанных с выполнением задания. Работать с этими мыслями следует так же, как и с другими дисфункциональными когнициями. В тех случаях, когда пациент систематически не выполняет домашние задания, мы считаем полезным предложить ему заполнить опросник, содержащий перечень наиболее распространенных причин невыполнения заданий (см. Приложение).
Рассмотрим некоторые, доставляющие наибольшие трудности, установки. Встречаются пациенты, считающие, что они «по природе своей» не приспособлены вести письменные отчеты. Чтобы оспорить это представление, терапевт может сказать пациенту, что ему наверняка когда–то доводилось составлять какие–нибудь списки (например, собираясь в путешествие). Необходимо также разъяснить пациенту, что навыки ведения письменных отчетов могут пригодиться ему в будущем и что их можно и нужно развивать.
Некоторые пациенты исходят из убеждения, что их проблемы настолько сложны и глубоки, что их невозможно разрешить столь простыми средствами, как домашние задания. Таким пациентам можно указать на то, что даже грандиозные затеи, такие как отправление человека в космос, начинаются с довольно простых и конкретных шагов. К примеру, некоторые авторы заявляли, будто им
