Если Дж. Х. Р. Вандерпас полагает, что «логотерапевт может обойтись и без психоанализа», то Э. К. Ледерман из амбулаторного лечебного центра в Мальборо считает, что наряду с экзистенциальным анализом следует назначать курс психоанализа, который порой является предпосылкой успешной логотерапии. Иного мнения придерживается Г. Р. Гейер, который заявляет: «Многие ошибочно полагают, что в ходе психоаналитического лечения за фазой анализа следует фаза синтеза. Заблуждается тот, кто думает, что в процессе психоанализа психику или “душевный аппарат”, по определению Фрейда, сначала разбирают, а потом заново собирают, как механизм. Если психоаналитик с самого начала и на протяжении всего лечения, в том числе и в критические моменты, не сохраняет целостное представление о пациенте и его скрытой индивидуальности, он пренебрегает главным принципом лечения. Тот, кто считает, что анализ можно отделить от синтеза, пребывает в плену ортодоксального фрейдизма». Вот и А. Мэдер клятвенно заверяет: «Нет в психоанализе такого правила — “сначала анализ, потом синтез”». «Я никак не могу взять в толк, почему в дом нужно заходить только через подвал, а ремонт всегда нужно начинать снизу», — недоумевает Франц Яхим{16}. Однако мы помним, что сам Фрейд написал по поводу психоанализа Людвигу Бинсвангеру: «В здании психики я никогда не поднимался выше подвала и первого этажа».
Едва ли можно согласиться с тем, что экзистенциальному анализу всегда должен предшествовать курс психоанализа. Приведу в пример два случая из практики.
Джудит К. страдала с тринадцатилетнего возраста ярко выраженной агорафобией. Она уже обращалась за помощью к авторитетным психотерапевтам. Один психотерапевт назначил ей сеанс гипноза, другой провёл диагностический анализ с применением наркотических средств. В психиатрической клинике её неоднократно пытались лечить с помощью электрошока. Но ей ничего не помогало. Сотрудница нашей клиники доктор Кокурек провела с пациенткой двухнедельный курс логотерапии, после чего эта женщина, которая целых тринадцать лет боялась одна выходить из дома, впервые смогла прогуляться по улице без провожатого. Всего через месяц пациентку выписали из больницы. За тот период, в течение которого она периодически проходила медицинское освидетельствование, у неё не было отмечено ни одного рецидива фобии. Более того, на одной консультации выяснилось, что у неё после четырёхлетнего перерыва возобновились сексуальные отношения с мужем. Мы бы ошиблись, если бы решили, что невроз развился у неё вследствие полового воздержания. В действительности, половое воздержание явилось не причиной, а следствием невроза, так что возобновление сексуальных отношений следует рассматривать как побочный эффект терапии.
Рассмотрим ещё один похожий случай из практики. Госпожа Эдда Р. на протяжении четырнадцати лет страдала неврозом навязчивого состояния в тяжёлой форме. У себя дома она периодически осматривала всю мебель и дёргала за ручки выдвижных ящиков, чтобы проверить, крепко ли они заперты, причём так усердствовала, что то и дело сбивала в кровь костяшки пальцев и ломала ключи, пытаясь провернуть их в замочной скважине. После госпитализации она поступила на лечение к логотерапевту доктору Эве Коздере. Всего через два дня после начала лечения она полностью избавилась от своего болезненного пристрастия. Примечательно, что только после этого она призналась, что в детстве, когда ей было пять лет, брат сломал её любимую куклу, после чего она стала прятать от него свои игрушки. Когда ей было уже шестнадцать лет, сестра повадилась брать тайком её одежду, поэтому она стала запирать свой гардероб. Как мы видим, даже в тех случаях, когда невроз действительно обусловлен психической травмой, полученной в детстве или в подростковом возрасте, выявление этой травмы, которое считается ключевым фактором лечения в рамках психоаналитической терапии, порой создаёт лишь видимость успешного лечения, а настоящий успех в лечении достигается иным путём.
Разумеется, необходимо в первую очередь учитывать все потенциальные психические факторы заболевания. Но не стоит искать причины невроза исключительно в психической сфере. А ведь сейчас это происходит сплошь и рядом. Из-за этого пациентам часто ставят ошибочный диагноз, поскольку нервное расстройство может быть обусловлено не только психическими, но также соматическими и ноэтическими процессами. В психоанализе не учитываются сразу две категории этиологических факторов. Шоры теории, сужающие кругозор психоаналитика, расположены не по бокам, а сверху и снизу. Вот почему психоаналитики упускают из вида то обстоятельство, что невротические расстройства могут быть обусловлены ноогенными и соматическими нарушениями.
Рассмотрим для начала соматические факторы нервных расстройств на примере случая из практики. Как-то раз я осматривал в одном санатории лежачую больную по просьбе её лечащего врача. На протяжении пяти лет её безуспешно пыталась лечить врач-психоаналитик. В конце концов, терпение пациентки лопнуло, и она предложила психоаналитику прекратить лечение. В ответ психоаналитик заявила, что о прекращении лечения не может быть и речи, потому что она даже не успела приступить к лечению, а лишь пыталась все эти годы сломить психологическое сопротивление пациентки. Я назначил пациентке курс инъекций ацетата дезоксикортикостерона и, спустя несколько месяцев, узнал от её лечащего врача, что у неё полностью восстановилась трудоспособность, она смогла продолжить занятия в университете и защитить диссертацию. Оказалось, что развившийся у неё синдром деперсонализации был лишь симптомом гипофункции коры надпочечников.
Хотя деперсонализация в сочетании с нарушением концентрации внимания и забывчивостью считается типичным «психодинамическим синдромом», такие симптомы могут появляться и на фоне гипофункции коры надпочечников. На примере следующего случая из практики я собираюсь показать, что при гиперфункции щитовидной железы может развиться агорафобия, причём это нервное расстройство нередко является единственным признаком соматической дисфункции. В первом случае я бы рекомендовал применять ацетат дезоксикортикостерона, а во втором случае — метансульфонат дигидроэрготамина. Однажды к нам направили на лечение пациентку, которая несколько месяцев наблюдалась и проходила терапию в другой клинике. Как значилось в её диагнозе, она страдала психогенным расстройством, развившимся на почве неразрешимого конфликта с мужем. Как вскоре выяснилось, никаким психогенным расстройством она не страдала. В действительности у неё развился псевдоневроз на фоне гиперфункции щитовидной железы. После короткого курса инъекций метансульфоната дигидроэрготамина все невротические симптомы исчез-ли, пациентка выздоровела и смогла уладить свой конфликт с мужем. В общем, супружеский конфликт был налицо, но причиной болезни послужил отнюдь не он, так что её расстройство нельзя было назвать психогенным. Если бы любой супружеский конфликт оборачивался нервным расстройством, то, наверное, у 90% женатых людей развился бы невроз на этой почве.
Вместе с тем, следует отметить, что такие соматические нарушения, как гиперфункция щитовидной железы, не являются непосредственной причиной развития фобии, в частности, агорафобии. Просто они способствуют повышению степени тревожности, поэтому больной становится мнительным. Психотерапевты знают, что мнительность развивается по определённой схеме: однажды у пациента возникает какой-то безобидный симптом, который вскоре исчезает, и с тех пор пациент начинает со страхом ожидать повторного появления этого симптома. Под влиянием страха степень выраженности симптома возрастает, а это вселяет в пациента ещё больший страх. Так пациент попадает в порочный круг, в своего рода кокон, из которого невозможно выбраться. Если желание порождает мысль, то страх порождает болезнь. По сути, в таких случаях мнительность и является патогенным фактором, поскольку именно из-за мнительности симптом приобретает стойкий характер. При проведении логотерапии мы учитываем и психические, и соматические факторы заболевания. Наряду со специфическим медикаментозным лечением, направленным на устранение причин тревожности, логотерапевт стремится избавить пациента от мнительности, применяя метод парадоксальной интенции. Таким образом мы стараемся разомкнуть порочный круг невроза сразу с двух сторон.
Спрашивается, отчего пациент становится мнительным? Как правило, это происходит из-за того, что ему внушает страх сама мысль о возможном приступе фобии и его последствиях. Пациент боится, что от страха он может упасть в обморок, у него может случиться инсульт или инфаркт. Во избежание страха человек, страдающий агорафобией, старается вообще не выходить из дома. Такова типичная агорафобическая реакция на страх. В рамках клинической логотерапии формы невротических расстройств классифицируются по типу невротической реакции.
