Самый инновационный метод, получивший одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США в 2012 г., – помещать в каждую таблетку микрочип – предложила компания Proteus. Когда такая чипированная таблетка добирается до желудка пациента, желудочный сок активирует чип, отправляя сигнал через датчик, прикрепляемый к телу пластырем, на смартфон. Таблетки с микрочипами могут быть изготовлены очень дешево. Эта изощренная технология применима практически к любому лекарственному препарату и может оказаться особенно полезной в случае болезней, при которых строгое соблюдение правил приема чрезвычайно важно, как, например, при лечении туберкулеза (при лечении которого и проводятся испытания)45.
Существует немало цифровых стратегий, обеспечивающих точность соблюдения врачебных назначений, и, вероятно, некоторые из них утвердятся в будущем41, 45, 48–51. Тем не менее сейчас они по большей части служат только для того, чтобы пациенты следили за приемом каждого выписанного им лекарства, за правильной дозировкой и временем приема. Электронные медицинские карты безусловно должны предоставлять эту информацию, со всеми обновлениями по мере изменений в предписаниях, со всеми известными аллергическими реакциями и нежелательными последствиями, которые имели место при приеме предыдущих препаратов.
Одно из объяснений ошибок, связанных как с неправильным лечением, так и с несоблюдением назначений, состоит в том, что пациенты принимают столько лекарств, что они сами или их врачи не могут за всем уследить41, 48, 49. Это особенно верно в случае пожилых пациентов; люди старше 65 лет в среднем принимают шесть препаратов, причем часто требуется принимать каждый из них по несколько раз в день41, 49. Обычно, когда пациент приходит в клинику и его спрашивают, какие лекарства он принимает, человек просто достает таблетки, не зная ни их названий, ни дозировок. Одно из решений – новое приложение MedSnap, которое может быть использовано для фотографирования и быстрого определения, что это за таблетки и каковы дозировки различных препаратов (рис. 7.2)52; во многом оно напоминает популярное приложение Shazam для распознавания песен. Оно должно помочь не только врачам, но и пациентам, и сиделкам. Такие приложения вместе с фармакогеномным компонентом ГИС должны пройти еще долгий путь, прежде чем удастся уменьшить число ошибочных предписаний и других проблем.
Генерируемые пациентами данные
Сами пациенты могут генерировать огромное количество потенциально полезных данных вне стен клиники. При всей нынешней фрагментарности электронных медицинских записей, возможно, последнее, что требуется, – это новое, сильное давление на систему, или новое движение, которому будут сопротивляться врачи (сам термин «генерируемые пациентами» имеет негативный оттенок для некоторых врачей, словно это что-то незаконное или заразное)53–55. Но эта категория медицинских данных в предстоящие годы станет самой крупной и самой разнообразной из всех. Она охватывает биодатчики, которые носятся на теле, снимки и лабораторные исследования, включая геномику и другие омики56, 57.
Забавно, что при всей кажущейся новизне пациенты всегда сами предоставляли данные для медицинских записей, отвечая на вопросы при заполнении истории болезни. Вся разница в том, что теперь данные поступают через их смартфоны. В настоящее время свыше 25 % американцев отслеживают по крайней мере один параметр здоровья на каком-либо беспроводном устройстве; на рынке предлагаются сотни мобильных приложений для сбора данных пользователя, которые вводит он сам, и, соответственно, эта область быстро расширяется55. Будь то электрокардиограммы, контроль кровяного давления, сахара или другие анализы (рис. 7.3), это реальные данные о человеке, которых у нас на самом деле раньше не было.
Некоторые организации здравоохранения прокладывают путь для потока таких данных. Например, Banner Health в Аризоне использует различные беспроводные контрольно-измерительные приборы, напульсник, прибор для контроля дыхания, манжету для измерения кровяного давления и глюкометр на некоторых своих пациентах и создала портал, на котором можно посмотреть результаты и получить совет55. Местная сеть здравоохранения Access Community Health Network в Чикаго приняла ту же модель. Как сказал один врач, это «подобно тому, что доктор находится не просто у вас дома, а в вашем кармане. Поистине революционные перемены в медицине»55.
Несмотря на всплывшие недавно серьезные недостатки в обслуживании пациентов, на протяжении 12 лет Управление по делам ветеранов было лидером в продвижении удаленного мониторинга хронических болезней. В 2013 г. осуществлялся мониторинг 140 000 ветеранов с хроническими заболеваниями, включая гипертонию, диабет, хроническую обструктивную болезнь легких и депрессию через внедренную в Управлении систему «health buddy». Мобильное приложение health buddy – ручной инструмент без использования датчиков или искусных беспроводных технологий, но данные пациентов прекрасно интегрируются в электронную картотеку системы VistA55. Пилотные инициативы с беспроводными устройствами в Banner и Access интегрируют генерируемые пациентами данные с индивидуальными электронными картами. Результаты определенно оказались обнадеживающими для пациентов.
Электронные медицинские карты будущего
Мы все еще далеки от того, что может считаться оптимальной системой индивидуальной медицинской документации58–61. В то время как сегодня целью является доступ, конечным результатом должна стать личная собственность. Система здравоохранения Kaiser Permanente имеет мобильное приложение, которое предусматривает доступ к медицинским назначениям, истории болезни, результатам анализов и снимкам (рис. 7.4). Это можно рассматривать как необходимый минимум информации, к которой у пациента должен быть доступ повсюду, где есть сигнал мобильной связи, но даже такой уровень доступности достаточно редок. Большинство людей получают услуги здравоохранения у многочисленных провайдеров, представляющих разные органы здравоохранения, и это заметно снижает возможность легкого и единого доступа. Каждый гражданин старше 65 лет в США в течение года посещает в среднем семь врачей в четырех различных местах (рис. 7.5)62. Кроме проблемы несовместимости различных систем, с которой сталкивается внедрение электронных медицинских карт, фрагментарность мешает созданию всеобъемлющей, действующей, интерактивной медицинской документации, которая сопровождала бы человека от утробы до могилы. Как мы обсуждали в главе 6, должны быть доступны все сканограммы и снимки человека, а не только их расшифровка. Также должны табулироваться данные по всем дозам облучения, которым человек подвергался при проведении этих исследований. Это может казаться безумной мечтой, но такая технология в принципе существует. Специалист по медицинскому программному обеспечению Мелисса Маккормак говорит, что «для нас было бы лучше, если бы вся наша медицинская документация находилась на Facebook»63. Маккормак контролирует календарные детали, интерактивность и обмен информацией, обновляет статус, вводя данные о новых назначениях или диагнозах. Еще одна модель программного обеспечения, Evernote, – очень популярный инструмент для хранения данных. Ник Доусон, возглавляющий Общество медицины прямого участия (Society of Participatory Medicine), использует Evernote для ведения электронной медицинской документации, собирая данные с датчиков и обмениваясь ими с провайдерами или членами семьи64. Привлекательность Evernote заключается в надежности, в его связи с облачным хранилищем данных, мобильности и возможности хранения больших объемов данных, позволяющих загружать большие файлы типа медицинских снимков. Это высокоинтерактивная система, помогающая справиться с одним из самых явных недостатков нынешних электронных медицинских карт. Ввод данных пациентом – который по праву является их владельцем – должен быть частью системы.
В конце концов эти фундаментальные атрибуты электронной медицинской документации будут соединены и доступны всем людям. На сегодняшний день свыше 100 000 сотрудников сферы здравоохранения и 75 млн пациентов пользуются услугами компании Practice Fusion, предлагающей бесплатную электронную карту, которая включает ряд необходимых показателей65.
Однако даже когда появится персональная медицинская карта, включающая полную ГИС человека, все равно она агрегирует данные только на одном облачном сервере или в одном месте. Впечатляющий шаг вперед требует машинного обучения, понимания многочисленных взаимодействий и перехода на путь предиктивной аналитики66. Это полностью изменит рудиментарную электронную документацию (даже такую, в которой собрано огромное количество данных о человеке), превратив ее в профилактический медицинский аппарат. Мы поговорим об этом ниже, но нам нужно добиться реального функционирования электронных карт, прежде чем этот потенциал будет воплощен в жизнь.
