Выше в этой главе я упоминал, что возраст примерно половины врачей в США превышает 55 лет. Двое из трех отказываются от электронной переписки со своими пациентами, которая, как доказали многочисленные исследования, значительно повышает эффективность практики109. В этой связи можно упомянуть сенсационную статью о цифровом врачебном кабинете, опубликованную в Consumer Reports в декабре 2013 г. под названием «Доктор вам сейчас пришлет имейл» (The Doctor Will e-mail You Now). В ней дается прогноз: «Вы можете обнаружить, что ваш врач активно убеждает вас присылать ему письма по электронной почте»110. Это кажется нелогичным. Но отчет Price Waterhouse Coopers о мобильном здравоохранении под заголовком «42 % врачей опасаются, что мобильное здравоохранение снизит их власть над пациентами»111 выражает противоположные настроения. (Это укоренившийся патернализм, и мы о нем подробно говорили в главе 2.) Также высказываются опасения по поводу профессиональной некомпетентности, эту тему поднимает The Economist: «По иронии судьбы врачу более комфортно нести ответственность в системе, где нет большего количества данных, чем в системе, изобилующей ими»112.
Иногда для понимания необходимости и желания перемен требуется свежий взгляд со стороны. Во время заседания Ассоциации полупроводниковой промышленности Америки в конце 2013 г. у меня была возможность встретиться с Майком Сплинтером, председателем правления Applied Material, одного из крупнейших производителей чипов в мире. Он спросил меня: «А почему врачи до сих пор пользуются стетоскопом и канцелярскими папками?» Я ответил, что он обратился не к тому человеку, но предложил ему об этом написать. Так он и сделал, ниже приводится отрывок.
И хотя трубки теперь изготовляются не из дерева, а из резины и чувствительные головки сейчас металлические, в этом медицинском инструменте, появившемся еще до Гражданской войны, мало что изменилось. Как обычно говорит моя внучка: «Ты что, шутишь?» Даже если мы называем стетоскоп скопом[34], он не позволяет ничего рассмотреть. Это просто небольшой усилитель, аналог фонографа Эдисона или виктролы[35] – подобных тем, с большими «рогами», которые вы видите в старых фильмах. Увы, я не шучу. Это на самом деле архаичный прибор, и тем не менее мы доверяем ему наши жизни и здоровье, будто оторваны от мира, в котором живем сегодня. Стетоскоп не может записывать информацию; он не может анализировать ее. Успешность его использования полностью зависит от того, в чьих он руках113.
Но возраст и сопротивление медицинского сообщества к изменениям, безусловно, взаимосвязанные и решающие факторы. Новые технологии просто не очень хорошо приживаются. Я был потрясен тем, что сказал по этому поводу Дональд Ноулан в своей так называемой «лекции о белом халате» в Школе медицины Джорджтаунского университета в 2012 г.114 Лекция о белом халате – это традиционное обращение к студентам медицинских школ, с которым выступает в первые дни учебы кто-то из преподавателей, чтобы воодушевить их. Чтобы понять, где это происходило, напоминаю, что Джорджтаун был местом, где жил и работал доктор Проктор Харви, один из самых известных кардиологов-клиницистов. Вот что доктор Ноулан, которому 86 лет, включил в обращение к новым студентам:
Но чего можете ожидать вы, будущие выпускники 2017 г.? В недавно опубликованной книге «Созидательное разрушение медицины» (Creative Destruction of Medicine), которая заставляет задуматься… [Тополь] говорит о возможных будущих изменениях в системе здравоохранения. Он комментирует такие перемены, как использование смартфонов для решения комплексных диагностических проблем и появление персонализированной медицины с использованием генетической информации. Он даже предположил, что стетоскоп, к которому с таким почтением относятся здесь, в Джорджтауне, будет заменен ультразвуковым прибором, который можно держать в руке. Он признался, что сам не пользуется стетоскопом уже свыше двух лет, а это подсказывает мне, что он просто не научился правильно им пользоваться и не смог оценить его. Несмотря на все эти будущие достижения, он лишь скользит по верхам114.
Мы никогда не встречались с доктором Ноуланом лично, и он не знает, что моим самым любимым делом в медицине на протяжении десятилетий было обучение студентов, ординаторов и проходящих повышение квалификации врачей как раз обследованию больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в клинике. На самом деле мой кумир в кардиологии – Кану Чаттерджи, великолепный клиницист, как и Проктор Харви, который подчеркивал сложности клинического обследования, обучал меня и моих однокашников в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. И в центре наших занятий был стетоскоп, мы учились слушать и интерпретировать самые разнообразные, едва уловимые звуки, идущие от сердца, – и гораздо большее количество, чем первой и второй тоны. Но, к сожалению, теперь это ушло в прошлое115–119. Врачи типа доктора Ноулана до сих пор делают упор на старые способы, несомненно, это результат того, что они обучались до того, как ультразвук стал стандартной процедурой. Но для многих такое сопротивление может быть, как выразились доктора Нельсон и Нарула, частью «философского и практического разрыва между всеобъемлющими лучевыми исследованиями, которые делает консультант, и клиническим обследованием»118.
Еще один заметный представитель старшего поколения, доктор Арнольд «Бад» Релман, бывший редактор New England Journal of Medicine, который недавно умер в возрасте 91 года, также выражал беспокойство насчет будущего здравоохранения, на которое влияют цифровые устройства120. Он считал, что мой подход «слишком оптимистичен» и я «недостаточно обеспокоен его ограничениями». К таким взглядам, которые подвергают сомнению активную роль потребителя, социальные сети и технологии, посягающие на высокочтимую медицинскую икону, следует быть готовыми. Хотя их выражают врачи преклонного возраста, на самом деле это мнение большинства современных медиков.
Но врачи сталкиваются с беспрецедентным давлением со всех сторон, и об этом мы уже немало говорили (рис. 9.4)111, 121–133. Понятно, что это привело к заметному разочарованию, которое нашло отражение в документах. Когда я обсуждаю со своими коллегами это жестокое давление, в разговоре часто всплывает вопрос о сокращении оплаты их труда. Но есть кое-что более важное, чем финансовые стимулы134–136. Джонатан Колстад, экономист по вопросам здравоохранения из Уортонской школы бизнеса, получил престижную премию Arrow Award за исследование, которое показало, что на самом деле врачами движет их результативность – и этот мотив в четыре раза превосходит финансовые стимулы. Чтобы понять поведение врачей, он использовал систему отчетности для кардиохирургов в Пенсильвании134–136.
Это важный вывод, с которым я определенно согласен, и он может служить основанием для адаптации к тому пути, по которому медицина пойдет дальше. Врачи в целом хотят быть лучшими среди своих коллег; им внутренне присуще чувство соревнования, а получаемая информация заставляет их двигаться вперед. И за редким исключением они преданны своим пациентам. Так как нам использовать этот рычаг?
Оценки врачей онлайн, которые даются на таких ресурсах, как Yelp! Vitals.com, Healthgrades, RateMDs и Angie's List, этой цели не достигают137–141. Хотя подобные ресурсы и дают объективную оценку для таких показателей, как время ожидания и условия парковки, многое в них субъективно – например, насколько дружелюбен и вежлив персонал или навыки общения врача. Эта информация, несомненно, очень полезна для клиентов, но не касается качества медицинской помощи142–144, пусть даже многие врачи реагируют на эти отзывы и делают все возможное для повышения рейтинга145. Точно так же опросы пациентов по поводу удовлетворенности, которые широко используются для составления рейтинга врачей и больниц и поддерживаются правительством США, имеют серьезные недостатки146. Оказывается, что на начисление баллов очень сильно влияет то, получил ли пациент рецепт, например, на антибиотик или наркосодержащее болеутоляющее лекарство, была ли ему сделана сканография – хотя часто все это противопоказано.
Но что, если врачи объединятся с мощным микрокомпьютером для того, чтобы избавить себя от каких-то необязательных занятий, передав ответственность за сбор данных, наблюдение и бо́льшую часть контроля за болезнью пациентам?147, 148 В медицине говорят «отпустить» пациента, когда речь идет о лечении смертельно больного человека или о прекращении реанимационных усилий или героических попыток спасти кого-то. Но я предлагаю трактовать понятие «отпустить» пациента как готовность врачей и медицинского сообщества позволить пациентам взять на себя ответственность. Теперь конкуренция среди врачей может строиться вокруг адаптации к демократизированной форме медицины. Это подразумевает активизацию электронной переписки с пациентами, поощрение использования ими подключаемых приложений к мобильным устройствам, самостоятельного генерирования пациентами данных, создания интернет-сообществ людей с одинаковыми проблемами со здоровьем, обмен и совместное редактирование записей, сделанных во время приема, а также все то, что способствует развитию управляемого потребителями медицинского обеспечения. Такая информационная разгрузка освобождает врача и одновременно дает больше полномочий пациенту. Никто и не пытается отрицать значение человеческого общения и сочувствия, которые не заменят никакие технологии132, 149–151. Когда я обращался к студентам медицинской школы в связи с началом учебы в 2014 г., я рассказывал об искусственном интеллекте (о котором мы будем говорить в главе 13) и реальном, цифровом интеллекте в медицине, DQ – «коэффициенте цифрового развития»[36]. Вот пять моих вопросов для определения DQ у только что окончивших учебное заведение врачей:
