Другие исследования позволили собрать воедино сценарий диабетической нефропатии, где гликозилирование белков, аномальные факторы свёртывания, ненормальные тромбоциты, антитела гликозилированных белков и т.д. совместно воздействуют и повреждают капилляры клубочка.
Раннее повреждение может привести только к снижению электрического заряда в порах. В результате отрицательно заряженные белки, такие как альбумин, проходят сквозь поры и появляются в моче. Гликозилированные белки попадают в мочу гораздо раньше, чем обычные. Высокое кровяное давление, а особенно высокий уровень инсулина в сыворотке крови может увеличить СКФ и привести к тому, что ещё больше белка будет проникать сквозь поры. Если часть из этих белков гликозилированы или гликированы, то они будут осаждаться на мезангии – ткани между капиллярами. Исследование клубочков диабетиков и в самом деле показало, что на стенках капилляров и мезангии осело много гликированных белков и антител к гликированным белкам. Т.к. эти залежи со временем растут, то это приводит к тому, что мезангий давит на капилляры, повышая в них давление, что в свою очередь приводит к увеличению пор и к тому, что всё больше белка проникает сквозь поры. Это в свою очередь приводит к утолщению мезангия, повышению давления в капиллярах и т.д. Круг замыкается, почки разрушаются всё быстрее. В конце концов мезангий и капилляры превращаются в рубцовую ткань. Независимо от этого, и высокий сахар крови, и гликозилированный белок заставляют клетки мезангия производить коллаген IV типа - волокнистый материал, ещё больше увеличивающий объём мезангия. Было обнаружено, что увеличение объёма мезангия является обычным делом при плохо контролируемом диабете и проявляется даже ранее появления альбумина и других белков в моче.
Множество исследований, проведённых на людях показали, что когда уровень сахара крови улучшается, то СКФ также улучшается и меньше белка попадает в мочу. Когда же уровень сахара крови остаётся высоким то происходит дальнейшее ухудшение ситуации. При этом существует и точка невозврата, по достижении которой клубочек становится столь повреждённым, что никакое улучшение сахара крови не может оживить его. Хотя это, вероятно, будет истинным и в случае человека, но у крыс нормализация сахара крови привела в итоге к появлению нового клубочка.
В наши дни множество диабетиков, чьи почки перестали функционировать, подключены к аппаратам «искусственная почка», которые удаляют азотистые соединения из крови. Для того, чтобы уменьшить количество еженедельных процедур, которые и неприятны и дороги, пациенты сильно ограничены в потреблении и воды и белка. Вместо этого они потребляют большие дозы углеводов для возмещения затраченных калорий, многие центры диализа рекомендуют пациентам употреблять оливковое масло. Оно богато мононенасыщенными жирами, которые, как некоторые полагают, снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Т.к. количество выживших после процедур диализа диабетиков значительно меньше, чем недиабетиков, некоторые диализные центры сейчас используют для своих пациентов низкоуглеводную, высокобелковую диету.
Подводя итоги: диабетическая нефропатия не появляется, если уровень сахара крови поддерживать на нормальном уровне. Белок в диете не вызывает диабетическую нефропатию, но возможно (точно ещё не определено) немного ускоряет процесс, если уже случилось тяжёлое необратимое повреждение почек. Белок в диете не оказывает существенного влияния на СКФ при здоровых почках, уж точно по сравнению с увеличением СКФ, вызванным повышенным уровнем сахара крови.
В мае 1996 года в журнале американской медицинской ассоциации была опубликована сводка 56 исследований, демонстрирующих, что у недиабетиков употребление белка на самом деле понижало кровяное давление.
Ограничения потребления соли: нужны ли они всем без исключения диабетикам?
У многих диабетиков есть гипертония, или высокое кровяное давление. Примерно половина всех людей с гипертонией испытывали повышение давления, если они съедали существенные количества соли за последние два месяца. Это редко случается у тех, кто не болеет гипертонией. Гипертония ускоряет гломерулопатию (разрушение клубочков) у людей с хронически повышенными сахарами крови, но у диабетиков I типа гипертония обычно возникает после, а не до возникновения разрушения почек, о чём сигнализирует наличие значительного количества альбумина в моче. Не будет ли логичным, следовательно, просить всех диабетиков снижать потребление соли?143 Давайте взглянем на механизмы, задействованные при возникновении гипертонии у некоторых диабетиков.
У людей с гломерулопатией неизбежно развивается гипертония, отчасти потому, уровень СКФ уже серьёзно уменьшился. У таких людей не вырабатывается достаточно мочи и, следовательно, происходит задержка жидкости в организме. Повышение количества жидкости в крови приводит к повышению кровяного давления. Есть также много других способов, которыми высокое содержание сахара в крови приводит к возникновению гипертонии. Само наличие высокого сахара в крови приводит к тому, что жидкость покидает ткани и попадает в кровоток, что подтверждено экспериментально даже у недиабетиков.
Нет ничего необычного в том, что при налаживании контроля за сахаром крови наблюдается также снижение артериального давления. Исследования показали, что множество, вероятно, большинство недиабетиков-гипертоников являются инсулинрезистентными, и, следовательно, имеют высокий уровень инсулина в сыворотке крови. В дополнение к повышению уровней триглицеридов в сыворотке крови и понижению ЛПВП у недиабетиков, высокие уровни инсулина в сыворотке также приводят к задерживанию воды и соли почками. Кроме того, повышенный инсулин стимулирует симпатическую нервную систему, которая, в свою очередь, ускоряет сердцебиение и сужает кровеносные сосуды, вызывая дальнейшее увеличение
кровяного давления. Таким образом, диабетики II типа, которые потребляют много углеводов, и, следовательно, как правило, вырабатывают много инсулина, являются первыми кандидатами на развитие гипертонии. Диабетики I типа, применяющие огромные дозы инсулина для компенсации высокоуглеводной диеты, также более восприимчивы к гипертонии. Одно исследование показало, что у гипертоников кровяное давление прямо пропорционально уровню инсулина в сыворотке крови. В отчёте об одном исследовании, проведённом в Ноттингеме, Англия, говорится, что даже небольшие дозы инсулина и глюкозы повышают кровяное давление у обычных здоровых людей даже без изменения уровня сахара в их крови. Исследование 1998 года в Глазго, Шотландия, показало, что ограничение потребления соли у диабетиков II типа увеличило у них инсулинрезистентность.
Почему же не все диабетики, сидящие на высокоуглеводной диете, и не все диабетики с плохо контролируемым диабетом страдают гипертонией?
Одна причина заключается в том, что человеческое тело имеет несколько весьма эффективных систем для вывода натрия (компонента соли) и воды. Одна из наиболее важных таких систем управляется при помощи гормона, вырабатываемого в сердце и называемого предсердный натрийуретический пептид (ПНП). Когда сердце нагружается, даже немного, с увеличением количества циркулирующей жидкости, оно начинает вырабатывать ПНП. ПНП подаёт сигнал почкам убирать натрий и воду. Гипертоники, а также дети обоих родителей-гипертоников, имеют склонность к выработке гораздо меньшего количества ПНП, чем обычные люди. Диабетики, не страдающие гипертонией, обычно вырабатывают достаточно ПНП, чтобы компенсировать влияние повышенных сахаров и повышенного инсулина на кровяное давление, если только у них нет заболевания почек в сильной форме. На самом деле, исследование, в котором принимали участие мои пациенты, показало, что диабетики с высоким сахаром крови вырабатывают значительно больше ПНП, чем диабетики с более низким сахаром.
Как всё это сказывается на вас? Во-первых, вы со своим лечащим врачом должны определить, нет ли у вас гломерулопатии. Это легко определить, проведя серию тестов из главы 2 данной книги. Если результаты тестов показывают отклонения, то ваш врач может предложить вам снизить потребление соли, т.к. соль более вероятно вызовет гипертонию у людей с пониженным СКФ.
Не важно, в норме или нет ваш почечный профиль, вам следует измерить артериальное давление покоя. Правильно измерение требует, чтобы вы сидели в тихой комнате, не разговаривая, в течение 15-30 минут. Давление следует измерять каждые 5 минут, пока оно не достигнет низшего значения и не начнёт повышаться. Самое низкое значение и есть то, что нам требуется узнать. Если вы слишком волнуетесь в кабинете врача, вам стоит проделать это же измерение в спокойной обстановке дома. Повторяющиеся показатели, слегка превышающие значение 125/75, говорят о том, что ваше давление является «пограничным», и вам может быть полезно ограничение в потреблении соли. Единственным способом проверить, так ли это, является сравнение показателей давления при обычном вашем потреблении соли, а также после минимум 2 месяцев диеты с ограничением соли144. Ваш врач может дать вам рекомендации по такой диете, также вы можете воспользоваться таблицами питательной ценности различных продуктов, например, той, что приведена в главе 3 данной книги. Я предполагаю, что измерение давления в состоянии покоя производится в одно и то же время каждый день на протяжении всего исследования. Измерения каждого дня могут быть усреднены, а затем средние значения каждого дня сравниваются между собой. Если ваше давление значительно снижается при соблюдении низкосолевой диеты, то ваш врач может назначить вам соблюдение такой диеты на постоянной основе. Или же он может порекомендовать вам принимать дополнительно калий, который может компенсировать влияние соли на давление. Люди, имеющие нарушение почек в сильной форме, не должны использовать калий. Недавние исследования показали, что у 40% гипертоников (так называемые низкорениновые гипертоники) может наблюдаться более низкое давление, если они принимают калий.
