Все это, однако, не означает, что общество стало меньше нуждаться в помощи психиатров. На смену классическим «большим» психозам приходят так называемые непсихотические расстройства — неврозы, навязчивые состояния, депрессии и т. д. Эти болезни не так заметны для общества. Страдающие ими люди не набрасываются с топором на своих мнимых преследователей, их не приходится насильно доставлять в приемные покои психиатрических клиник. Но это не значит, что их недуги легки и неопасны: именно во время приступов депрессии совершается значительная часть самоубийств. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году депрессии выйдут на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний по числу вызываемых патологий. А, скажем, «паническая атака» (внезапный приступ сильнейшего беспричинного страха, сопровождаемый отчаянным сердцебиением и другими вегетативными реакциями) может и просто убить человека.
Для некоторых больных лекарством является сама возможность поделиться мыслями, сомнениями и тревогами с внимательным и доброжелательным врачом
Получается парадоксальная ситуация: тяжелых, нуждающихся в госпитализации больных становится меньше, а людей, которым нужна психиатрическая помощь, — больше. Соответственно, и работы у психиатров, скорее, прибавляется. Причем дело не только в объеме работ: для решения новых задач нужны новые методы. Лозунгом современной психиатрии стала экстрамурализация — буквально «выход из стен» (имеются в виду стены клиник). Однако, как и всякий лозунг, ее куда легче провозгласить, чем успешно воплотить в жизнь.
Трудности начинаются уже с теоретических основ. Например, та же депрессия или, допустим, «модный» сейчас аутизм давно были известны психиатрам, но рассматривались не как «отдельные» недуги, а как симптомы или проявления тех или иных болезней, причем порой весьма разных. В одном случае депрессия могла быть «нижней» фазой маниакально-депрессивного психоза, в другом — симптомом шизофрении и т. д. Практически все признанные психиатры XIX — начала XX века писали о том, что сам по себе тот или иной симптом ни о чем не говорит и что диагноз можно ставить только на основании целостной картины заболевания, включающей в себя все его наблюдаемые проявления. Их последователи сегодня доказывают, что отход от этого принципа и рассмотрение чуть ли не каждого устойчивого симптома как самостоятельной болезни исключают сам вопрос о причинах расстройства.
Сторонники другой точки зрения возражают: классическая картина болезни встречается в психиатрии крайне редко, большинство конкретных случаев представляет собой стертые, неясные, промежуточные, атипичные формы. Это заставляет думать, что описанные корифеями синдромы — условно выделенные пятна в сплошном поле возможных болезненных состояний психики. С другой стороны, если мы мало знаем о механизмах развития психических болезней, но научились бороться с их проявлениями, то так ли уж нужно доискиваться, в состав какого именно классического синдрома входит данная депрессия? Лечить-то ее все равно придется примерно одним и тем же.
На ход этой, казалось бы, сугубо академической дискуссии сильно влияет одно вполне практическое обстоятельство. Дело в том, что классический подход с его развернутыми, обстоятельными диагнозами и тонкой интерпретацией клинических проявлений требует длительного наблюдения пациента в стационаре. Между тем одна из труднейших проблем организации психиатрической помощи — как побудить страдающего человека обратиться к специалисту. По оценке Самуила Бронина, практикующего психиатра и историка психиатрии, автора уникального популяционного исследования состояния душевного здоровья жителей Москвы (выполненного в начале 1970-х и опубликованного только в 1998-м), профессиональными психиатрами наблюдаются 1—5% населения.
Особый статус психических болезней априори предполагает еще одну неразрешимую проблему: многие из тех, кому психиатры могли бы помочь, избегают не только лечения в стационаре, но и вообще всяких контактов с врачами. Боятся, что их «упекут в психушку», поставят на учет, ограничат в правах. Но больше всего, пожалуй, боятся узнать, что в самом деле больны. Даже в США , где здоровье — одна из самых главных жизненных ценностей, а права пациента довольно надежно защищены законом, по данным специальных исследований, 80—90% людей, которые были отправлены лечащим врачом на консультацию к психиатру, не доходят до него. Что же говорить о России, жители которой и к терапевту нередко идут, когда в организме наступает полный разлад? А от депрессии, тревожности, навязчивых мыслей предпочитают лечиться универсальным средством — алкоголем, исправно поставляющим в психиатрические клиники значительную часть их самых тяжелых пациентов.
Строго говоря, «добровольное сумасшествие» — алкоголизм, наркомания и другие психические зависимости (например, игромания) требуют особого разговора. Отношения психиатров с этой категорией пациентов неоднозначны: врач может быстро и эффективно снять у больного приступ алкогольного делирия, вылечить же его от алкоголизма — работа куда более трудная и долгая, а главное, возможная только при условии, что больной сам хочет вылечиться. С другой стороны, по некоторым данным, до 80% пациентов частных психиатрических клиник в России лечатся именно от зависимостей. Впрочем, услуги этих клиник доступны лишь незначительной части населения страны. Система эффективной психиатрической помощи в стране отсутствует, и подавляющее большинство ее жителей остаются со своими психическими проблемами один на один.
Самая обычная паранойя
В июле прошлого года психиатры Лондонского королевского колледжа опубликовали результаты опроса 1 200 жителей Британии. Проанализировав их, специалисты пришли к выводу, что паранойя распространена гораздо шире, чем это можно было себе представить. Самая массовая и безобидная форма этой болезни — убежденность в том, что окружающие в ваше отсутствие говорят о вас неприятные вещи. Согласно опросу, в этом уверены 40% британцев. (Дело не в том, правда это или нет: расстройство начинается в тот момент, когда мысль о соседских пересудах начинает отравлять человеку жизнь.) 27% британцев считают, что люди намеренно раздражают их и пытаются вывести из себя, 20% — что за ними следят, и т. д. В сентябре в той же Англии вышло другое исследование, проведенное специалистами Манчестерского университета: около 4% британцев более-менее регулярно слышат у себя в головах чужие голоса. (Слуховые галлюцинации такого типа — классический симптом целого ряда настоящих психозов, описанный во всех учебниках.) Многие из «слушателей» ничуть этим не обеспокоены и, во всяком случае, не спешат от них избавиться. Что самое интересное, авторы исследования отчасти с ними согласны. «Проблема не в том, что «голоса» звучат, а в том, как люди их интерпретируют», — говорит один из исследователей, Айлиш Кэмпбелл. И добавляет, что традиционный взгляд на «голос», как на безусловный симптом душевного заболевания, может только увеличить страдания человека и помешать ему рассказать о своих тревогах другим.
Стереотипы «умственного вырождения»
Как уже было сказано, число тяжелых и хронических больных в последние десятилетия постепенно уменьшается. В 1999 году на каждые 10 тысяч москвичей приходилось 257 лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, а в 2003-м — 243. Но об этой статистике знают в основном специалисты. А общество в целом убеждено, что мы живем в разгар эпидемии психических заболеваний.
Надо сказать, что само по себе это представление неново: оно всегда сопровождает психиатрию, и первоначально разделялось и самими психиатрами. У многих классиков этого раздела медицины можно найти упоминания о необычайном распространении психических отклонений именно как об особенности «нашего времени», а главный труд крупнейшего психиатра середины XIX века Огюста Бенедикта Мореля даже носил название «Трактат о физическом, умственном и нравственном вырождении человеческого вида».
Мания преследования обычно сопровождается слуховыми галлюцинациями, расстройствами восприятия реальных событий
Позднее, однако, строгие исследования, подтвердив широчайшую распространенность психических расстройств, показали вместе с тем удивительную стабильность их частоты. Есть, конечно, исключения: понятно, что в России частота встречаемости алкогольных психозов гораздо выше, чем, скажем, в Саудовской Аравии . Некоторые районы Швейцарии веками были известны необычайно высокой частотой так называемого кретинизма, — пока ученые не обнаружили связь между этим заболеванием и аномально низким содержанием йода в источниках питьевой воды. Наблюдаемый сегодня уверенный рост частоты болезни Альцгеймера связан с тем, что все больше людей доживают до глубокой старости, в которой только и может развиться это заболевание. Иногда причины изменений не столь очевидны: например, в конце XIX века как в трудовых, так и в привилегированных классах широчайшее распространение (особенно среди женщин) имела истерия, ныне занимающая куда более скромное место. Однако частота «больших» психических болезней — шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, олигофрении — обнаружила удивительную стабильность во всех странах, социальных слоях и типах поселений.
