Алексей Анастасьев
Какие ассоциации первыми приходят в голову при слове «психиатрия»? Помещение с решетками на окнах, в котором дюжие санитары запихивают в смирительную рубашку или привязывают к кровати несчастного, кричащего, что он — Наполеон. Глухая высокая стена по периметру, через которую узники-пациенты все время пытаются сбежать. И полная безнадежность: от «этого» не лечат... Современная психиатрия мало похожа на такой гротеск, но это не значит, что проблема душевного здоровья решена или хотя бы не столь остра.
Если медицина как система представлений о болезнях и их лечении известна с древнейших времен, если история хирургии, фармакологии, эпидемиологии, диетологии и ряда иных разделов врачебной науки насчитывает тысячелетия, то психиатрия — дисциплина поразительно молодая. Разумеется, психические расстройства сопутствовали человечеству на протяжении всей его истории, но отношение к ним было совсем иное, нежели к болезням тела. Обычно в них видели проявление какой-то чуждой, сверхъестественной воли. На практике же душевнобольных (особенно отличающихся опасным или непристойным поведением) обычно старались изолировать в специальных приютах, запирая их в тесных помещениях и сверх того сковывая цепями. И хотя в XVI веке немецкий врач Иоганн Вейер предположил, что «разум так же подвержен болезням, как и тело», эти идеи еще долго никак не сказывались на реальном обращении со «скорбными разумом».
Считается, что психиатрия как самостоятельный раздел медицины родилась в 1793 году в революционной Франции , когда врач и комиссар Конвента Филипп Пинель снял цепи с узников парижского мужского приюта Бисетр, а затем и женского — Сальпетриер. Однако этот важный в моральном и юридическом отношении шаг почти не приблизил врачей к пониманию природы душевных болезней. Становление научной психиатрии началось только в последние десятилетия XIX века, когда наблюдения медиков стали складываться в устойчивые, закономерные сценарии развития типичных недугов. В 1896 году немецкий психиатр Эмиль Крепелин предложил разработанную им классификацию душевных болезней, которой (естественно, с многочисленными изменениями и уточнениями) мировая психиатрия пользуется до сих пор.
Величие бреда
Представление о глубинной связи между гениальностью и безумием намного старше и научной психиатрии, и всей человеческой цивилизации. У многих племен на разных континентах шаманы и колдуны, отправляя свои ритуалы, впадали в «священный» транс, чрезвычайно похожий на острый приступ психоза (с галлюцинациями, судорогами, непроизвольными выкриками и т. д.) или эпилептический припадок. Той же особенностью были отмечены многие пророки, прорицатели, вожди религиозных движений — недаром в ряде языков (в том числе, например, в греческом) такая разновидность безумия называется тем же словом, что и пророческий дар. В эпоху Просвещения эта связь была прочно забыта. Новая волна интереса к ней поднялась только с выходом в 1864 году книги итальянского невропатолога Чезаре Ломброзо «Гениальность и помешательство». Приводя множество фактов и аргументов, Ломброзо попытался доказать, что индивидуальная одаренность и безумие имеют одну природу и часто содействуют развитию друг друга. Значительная часть его доводов выглядит сегодня наивно, но после выхода его книги связь между талантом и сумасшествием стала считаться доказанным фактом. Споры шли лишь о природе этой связи. В разные времена разные авторы предлагали свои гипотезы. Школа Фрейда видела в творчестве способность сублимировать в идеи и образы подавленную сексуальную энергию (за что рано или поздно приходится расплачиваться развитием невроза). Видный специалист по психологии восприятия искусства, создатель арт-терапии Рудольф Арнхайм считал ключевым моментом якобы происходящее у душевнобольных освобождение воображения от постоянного контроля разума. Ряд исследователей (в том числе знаменитый Эрнст Кречмер) рассматривали болезнь как особый психический фактор, содействующий высвобождению творческих способностей. В некоторых работах выдвигалось предположение о том, что душевная болезнь развивается в результате психических травм, неизбежных при столкновении гения с не понимающими его современниками. Выдающийся советский физиолог и генетик поведения Леонид Крушинский предположил, что необыкновенные способности и склонность к психопатологии объединяет аномально высокая возбудимость мозга. Согласно его концепции, она необходима для проявления любого дара, но постоянное возбуждение мозга ведет к нервным патологиям. Основная мысль не так уж нова — об «особой чувствительности» талантливых людей писал еще Эйген Блейлер. Но в отличие от большинства обращавшихся к этой теме авторов Крушинский сумел получить хотя бы косвенные экспериментальные подтверждения своей гипотезы: корреляцию уровня двигательной активности и успешности обучения у собак и неврозоподобные состояния у различных животных при решении некоторых трудных интеллектуальных задач подряд. Между тем данные популяционных исследований о неожиданно широком распространении психических отклонений среди «нормальных» людей заставили усомниться в существовании самого предмета дискуссии. Если психические расстройства характерны для большинства людей, но лишь незначительная часть их попадает в поле зрения психиатрии, то нетрудно предположить, что среди людей известных доля тех, у кого будет выявлено заболевание, неизбежно окажется выше. Однако это отличие отражает разницу не в вероятности сумасшествия, а в вероятности его обнаружения. Есть и еще более экзотическая концепция. Как известно, человеческий язык отличается от систем коммуникации животных так называемой перемещаемостью — способностью сообщать о том, чего говорящий в момент сообщения никак не ощущает (например, об отсутствующем знакомом или о местах, где он бывал раньше). В сравнении с интеллектом животных такая способность отчетливо напоминает бред. То же самое можно сказать и об умении человека свободно оперировать абстрактными категориями (например, числами) и других интеллектуальных возможностях. Между тем именно эти способности человеческого мозга были поддержаны эволюцией — и что же удивительного в том, что те, у кого они особенно развиты, часто оказываются безумны и по человеческим меркам?
Рисунок, на котором изображено нападение душевнобольного на врача, стал иллюстрацией реальных событий, произошедших в приюте Святой Анны в Клермоне, во время которых пострадал доктор Тиве. Французская газета Le Petit Journal, 1906 год
Классификации душевных болезней
На рубеже XIX — XX веков психиатрия сформулировала представления о наиболее распространенных душевных болезнях, научилась отличать их друг от друга, определять стадии развития и прогнозировать дальнейшее течение. Однако помочь самим пациентам она почти ничем не могла: болезни развивались и прогрессировали, и усилия врачей практически не влияли на эти процессы, а если даже безумие и отступало (на время или навсегда), никто не мог сказать, почему так произошло. В лучшем случае психиатрам удавалось снять или смягчить приступ, чаще же они могли лишь постараться, чтобы больной в этом состоянии не нанес увечий себе или другим людям. Тогда-то и вошли в обиход клиник смирительные рубашки, небьющиеся стекла и обитые войлоком стены.
В большинстве случаев даже причины болезни оставались совершенно неясными. Правда, еще в 1860—1870-е годы Поль Брока и Карл Вернике связали некоторые характерные расстройства речи с повреждениями вполне определенных участков коры головного мозга. А в 1897 году Рихард фон Крафт-Эббинг доказал, что знаменитый прогрессивный паралич (характерным симптомом которого был всем известный «бред величия» — отождествление себя с какой-нибудь исторической личностью) есть не что иное, как следствие застарелого сифилиса. Но целый ряд тяжелейших расстройств — шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный (циклический) психоз и другие — провоцировались множеством совершенно разнородных факторов, а нередко возникали вообще без видимых причин.
Не имея возможности лечить своих пациентов, психиатрические клиники, как прежде приюты, стали местом постоянного содержания душевнобольных. Обычно к таким мерам прибегали лишь в случае явного помешательства, часто — угрожающего жизни самого больного или других людей. Более того, перспектива оказаться навечно заточенным в «желтый дом» заставляла больных (а часто и их близких) до последней возможности скрывать болезнь. В результате научная психиатрия в первые десятилетия своего существования была практически полностью сосредоточена в стенах клиник и занята изучением несомненных, грубых, часто далеко зашедших расстройств. Именно на этом материале формировались ее концепции и классификации.
