Брайану Ломаксу, доктору медицинских наук
копия: Уэйну Келли, доктору медицинских наук, профессору,
от Ричарда Карлайла, доктора медицинских наук, профессора
Психиатрическая экспертиза Дэниела Джона Флетчера
18 августа 1987 года
Направление на экспертизу (резюме)
17 августа 1987 года больной был доставлен в приёмное отделение пресвитерианской клиники «Королева ангелов» после передозировки карисопродола. Основная жалоба — хроническая головная боль, причину которой лечащему врачу установить не удалось. Меня попросили оценить состояние пациента по двум основным направлениям: 1) обоснованность жалобы больного; 2) наличие суицидальной склонности. Исходя из этого, я искал признаки соматоформного расстройства, депрессии или, возможно, биполярного расстройства у самого пациента и его ближайшего окружения.
Психиатрическая экспертиза (резюме)
Больной выполнил стандартные тестовые задания (листы с подробным комментарием прилагаю), после чего была проведена беседа в соответствии с установленными правилами: первый блок вопросов касался специфики основной жалобы, далее — вопросы о семье, школе и текущем месте работы. Установив приемлемый контакт, я перешёл к более деликатным темам, таким, как половая жизнь, межличностные отношения, алкоголь, наркотики, и далее к специфическим, выявляющим признаки депрессии: суицидальные мысли в прошлом, психическое здоровье членов семьи, характер сна, наркотическая зависимость и недавние перемены в жизни.
В целом ни признаков депрессии (хронической, функциональной или мнимой), ни сопутствующего ей маниакального синдрома больной не проявлял. Он в здравом уме, обладает высоким интеллектом и хорошей памятью. В настоящее время работает в сфере обслуживания и поддерживает моногамные отношения. Вышеперечисленные факторы не согласуются с возможным наличием депрессии. В прошлом больной суицидальных попыток не совершал (судя по его заявлениям по ходу беседы и отсутствию соответствующих записей в истории болезни), равно как члены его семьи, о которых он отзывается с большой теплотой (см. след. абзац).
Однако, учитывая смерть отца, пришедшуюся на период становления личности больного, затем, по прошествии нескольких лет, смерть матери, психическую и физическую удалённость от брата и сестры, я склонен причислить его к группе, наиболее склонной к злоупотреблению алкоголем или наркотиками.
Больной охотно рассказывал об экспериментах с наркотиками, но здесь, учитывая необоснованные головные боли и приобретение отпускаемого по рецепту лекарства, мне видится определённая доля симуляции.
Наличие алкогольной зависимости больной не признал, что не согласуется с его многократными заявлениями о любви к спиртному. Например, на скрытый «призыв к трезвенности» он тут же ответил отрицательно.
Что касается полидактилии, я не компетентен выявить какие-либо органические или когнитивные расстройства, особенно в столь уникальном случае. Это своеобразное «клеймо», безусловно, служит катализатором вышеописанной склонности к злоупотреблению алкоголем или наркотиками.
Интеллект выше среднего уровня, и ответы, намеренно отрицающие суицид и наркотическую зависимость, наводят на мысль об определённой степени симуляции, как я отмечал выше. Тем не менее, учитывая, что ранее больной у нарколога и психиатра не наблюдался и дополнительных препаратов от мигрени не попросил, делать сколь-либо весомые утверждения о симуляции не представляется возможным.
Заключение
Сильная, нетипичного характера мигрень привела к непреднамеренной передозировке болеутоляющих. Испытуемый вменяем и непосредственной опасности для себя и окружающих не представляет.
Рекомендации
Незамедлительная выписка с внесением соответствующей записи в историю болезни. В случае, если Дэниел Флетчер будет госпитализирован при аналогичных обстоятельствах, следует незамедлительно провести более детальное психиатрическое обследование.
Ричард Карлайл, доктор медицинских наук, профессор
Департамент психиатрии и наркологии округа Лос-Анджелес
— Дэнни, вы можете идти, — объявляет Карлайл, снова садясь за стол. Блокнот закрыт, кремовый файл с ярлычком «Флетчер Д.» исчез. Эксперт протянул визитку: на ней его имя, фамилия, рабочий телефон и отдельно номер для экстренной связи. — Появятся вопросы — пожалуйста, звоните в любое время.
Лицо, грудь и руки начинают дрожать мелкой дрожью и постепенно немеют. Ни паники, ни страха. Ничего. Пытаюсь представить Кеару, свою квартиру, работу, бар. Образы как кадры из фильма, который я видел несколько лет назад. Так вот что такое смирение: невесомое облегчение, если захочу — могу в него окунуться. Нужно думать, думать, думать… Мозги сковала вечная мерзлота.
— Доктор, вы когда-нибудь в бешеного играли?
— Вы имеете в виду ночные гонки на машинах? Нет, даже в молодости не баловался.
— Нет, я говорю о бешеном на таблетках.
Карлайл вопросительно изогнул бровь, явно ожидая объяснения.
— Играют обычно вдвоем, — начинаю я. — Парни садятся друг против друга, по очереди принимают секобарбитал и пентобарбитал и запивают чем попало.
— Похоже, игра опасная. Вы в неё играете? — Карлайл тщательно подбирает слова, стараясь придерживаться нейтрального тона.
— Угу, постоянно и без партнёра.
Карлайлу не терпится записать услышанное, однако демонстративно открывать блокнот он не хочет. Заглядывает мне в глаза, срывает с ручки колпачок и тут же снова надевает. Нервный жест.
— Боль такая сильная, что на всё остальное плевать, — продолжаю я. — Такая ужасная, что даже смерть кажется ерундой. Начинаю глотать всё, что под руку попадётся, одну таблетку за другой. Вот такая игра в бешеного: или боль вылетает, или я. Решить пропорцию жизнь-смерть не сложнее, чем отсчитать сдачу с доллара. А вы говорите лечиться…
— Дэниел, вы могли бы сделать это снова?
— Не просто мог бы, а непременно сделаю. До следующего приступа осталось месяцев шесть, а потом передозировка повторится.
— Дэнни, мы обязательно это обсудим. Если страховая компания не оплатит лечение, я разработаю гибкую систему скидок. Но выписывать рецепты на наркосодержащие препараты или выпускать за территорию клиники больных с суицидальным риском не в моих правилах. Я ясно выразился?
Придётся ударить его, и посильнее. Если выйду из больницы, мне конец, так что права на ошибку нет. Нужно оглянуться назад и вспомнить, как трясся, словно осиновый лист, дожидаясь его в этой каморке, как распинался, стараясь произвести впечатление, а потом даже извинился, будто было за что.
Нужно думать, как я ненавижу собственный страх, идти напролом и не стесняться в выражениях.
— Назовите число.
— Что, простите?
— Назовите число.
— Не понимаю, чего вы добиваетесь.
— Назовите любое число, чем больше, тем лучше.
— Двести двадцать три. — Карлайл кладёт ручку на стол и пожимает плечами.
— Двести двадцать три, двести шестнадцать, двести девять, сто девяносто пять, сто восемьдесят восемь. — Скорость как у пулемётной очереди. — Обратный отсчёт с вычитанием по семь я мог бы продолжать и продолжать, но протокол обязывает вас прервать меня после пятой цифры, верно?
— К чему вы ведёте, Дэнни?
Намотать бечеву на катушку, выждать, когда он начнёт шевелиться, обнажит своё Ахиллесово эго: работу, целеустремлённость, усердие; пусть покажет, во что верит, к какой цели идёт, а с чем никак не может примириться. Потом выпущу змея в облака и перережу верёвку.
— А к тому, что за несколько часов я продемонстрировал вашу несостоятельность и как эксперта, и как психиатра. Могли бы придумать более оригинальные сокращения или хотя бы прикрывать от меня записи. Р — рука, это я сразу угадал, стало быть, РС обозначает «статичное движение рукой», РВ — «рука, выразительная», другими словами, честность, a РС — «рука скрытная», или движение, указывающее на обман и жульничество. Что, в точку попал, да?
Молчит. Наверное, в первый раз понял, что чувствуют его невольники-пациенты, когда им лезут в голову, ковыряются в мозгах, выпытывают тайны.
— Ничего сложного: я ведь сам кормил вас нервными жестами, как голодного пса костями, и вы всё съедали. — Убираю с глаз волосы. — Р-раз, и в блокноте появляется РВ, и так далее, аналогичные сокращения для глаз, позы и всего остального. С таким же успехом можно было и без стенографии обойтись: в ваших записях и дебил разберётся.
— Слушай, парень, мы не в суде. Вторичное привлечение за одно и то же преступление тут не работает.
— Да тут вообще ничего не работает!
— Дэнни, имея доказательства наличия у пациента суицидальной наклонности, по закону я обязан проинформировать администрацию клиники. А услышанного от вас вполне достаточно, чтобы получить ордер на семидесятидвухчасовое принудительное обследование. Вы понимаете, о чём я говорю?
